📓 Статьи и ссылки по профильной проблеме

Skychatel

Эксперт
Не пьет 6 лет 7 месяцев 10 дней
Регистрация
14 Фев 2013
Сообщения
9,320
Пол
мужской
Олег Стеценко об алкоголизме и книге «Как не пить»

arkalika.ru - This website is for sale! - arkalika Resources and Information.

Алкоголизм – это болезнь, которой сегодня страдает не только человек, болеет все общество независимо от возраста и пола. В алкогольное рабство могут попасть мужчины и женщины, взрослые и подростки. Об этом недуге мы разговариваем с Олегом Стеценко, автором книги «Как не пить».
Олег, почему решили написать книгу? Был свой опыт? Как Вы смогли выйти из этого состояния?
В этом вопросе стразу три, я начну с последнего.
Сейчас я более 9 лет трезвый, и с каждым годом я все яснее вижу, что предположение о выходе из состояния, не что иное, как проявление болезненного мышления. Зависимость – это свойство моей души, и выйти я из нее смогу только тогда, когда утрачу телесную оболочку. Хотя и в этом я не уверен. Это нужно понимать так, что я вышел из состояния пьянства, но не зависимости.
Вы спрашиваете, был ли свой опыт? О, да! Я очень много потерял благодаря своему алкоголизму, но сейчас я понимаю, что мне не нужно роптать на судьбу. Мне повезло, так, как не повезло многим моим друзьям, однокурсникам, больным, распрощавшимся с жизнью или разумом.
Многие любят рассказывать страшные истории, которые случились с ними в годы пьянства, но я лично не буду, потому, что у меня это может вызвать приступ жалости к себе. Было всякое. И плохо и очень плохо. Но начал это понимать только тогда, когда стало «совсем плохо». А поскольку, я человек терпимый, выносливый, меня «обухом не перешибешь», для меня «совсем плохо» наступило нескоро.
Для меня очень важно понимание того, что именно это и стало моей отравной точкой. Некий ноль, полное опустошение, утрата амбиций, притязаний, привязанностей, ценностей, даже моральных, я уж не говорю о материальных. Я стараюсь ничего не «брать с собой». Это не просто. Это все равно, что уходя из школы, оставить ранец, рогатку, забыть «тайные места». Жалко, хочется, что-то припрятать, запомнить, чтобы вернуться. Но мне этого делать нельзя. Все то, что «приобрел», благодаря своему алкоголизму, может быть тем самым крючком, за который меня опять утянут в болото.
Так что, входя в трезвость, нужно быть совершенно чистым, вернее выразится «голым».
Багажа с собой брать нельзя. Да он и не нужен! Там, в трезвости, все есть!
Если говорить о «методиках», нужно понимать, что это только инструмент. Сами по себе они не могут дать эффекта, так же, как отвертка не починит автомобиль, если нет того, кто будет ей работать. Тем не менее, я очень признателен Анонимным Алкоголикам (АА). Для меня 12 шагов стали той самой мудростью, которой мне не хватало, при наличии ума.
О книге могу рассказать так. Я начинал писать 3 раза. Первый раз я начал писать на ранних сроках трезвости, потому, что решил «наверстать упущенное», сделать себе карьеру, добиться славы. Я был обременен высокомерной ненавистью к тем книжкам, которые покупал и читал. Они мне все казались примитивными, пустыми. Если честно, то многие из них практически дословно повторяли друг друга.
Это были или врачи, которые углубляясь в биохимию процесса, постепенно уходили от сути. В таких публикациях подробно описывалось, какой вред наносит употребление алкоголя, но не делалось никаких выводов.
Были психологи, которые пытались объяснить поведение алкоголика. Мне это напоминало попытки современных людей объяснить мотивы строительства египетских пирамид. Предположений много - от банальных до нелепых. Все они имеют право на существование, потому, что мы не может даже этого предположить.
Еще были странные публикации каких-то целителей, но про это даже и говорить не буду.
Мне казалось, что моя книжка сразу найдет своего читателя, и издательства просто будут бороться за право издать мой труд! Оставалось дело за малым: сесть и написать.
Но тут то и вышла загвоздка. Чем больше я ее писал, тем мне становилось противнее от того, что я делаю это неискренне. Это даже нельзя назвать совестью. Скорее борьба перфекционизма с жульничеством. С одной стороны, мне нужен был шедевр! С другой стороны хотелось все пораньше закончить, иначе будет затрачено слишком много усилий за еще не оплаченную работу.
Это дилемматичное состояние чуть не привело меня к срыву, я испугался и бросил писать.
Второй раз я решил написать книгу уже на более-менее приличном сроке трезвости, не помню когда, но более года. В этот раз я был совершенно искренен, я просто хотел денег. Мне уже не нужно было славы, поклонников и поклонниц. Мне казалось, что я стал мудр и точно знал, что мне нужно: просто куча наличных в кармане. (Да что там! В уме я их даже уже потратил! Купил себе то, то, то…) Мой дух был спокоен, я просто выполнял работу. Как вы сами догадались, все равно ничего не вышло.
Меня преследовали какие-то мистические события. То сломался компьютер, и все тексты пропали, то появилось много работы, я не мог отказаться от «денег сейчас» взамен на «деньги после». Одним словом, через полгода-год такого «писания», я обнаружил, что я все еще начинаю первую главу, меня это очень разочаровало. Но, пользуясь программой АА, я признал бессилие, и это меня спасло от срыва. Я просто пришел к выводу, что эта книжка – моя больная фантазия, что мне просто не стоит ее и начинать.
Третий раз я решил ее написать потому, что не мог этого не сделать. У меня просто появился какой-то зуд в пальцах. Это было сильнее меня. Тем более, что это ничего от меня не требовало. Компьютер у меня уже был новый, хороший. У меня было свободное время, мне было о чем писать.
В этот раз работа пошла легко. Книжка была написала буквально на одном дыхании. Все что, мне было необходимо, это почаще повторять себе: «Я это делаю просто так. Ни для чего. Я не пророк, не делец, я просто пишу то, что думаю».
Когда все было закончено, я попытался ее издать. Ни одно издательство ее не взяло, но меня это не расстроило. Я же помнил, что я это делал для себя. Без цели. Тем более, что есть интернет. Где сейчас она и живет. Недавно я с приятным удивлением обнаружил, что поисковые системы выдают более ста тысяч ответов на запрос «олег стеценко как не пить».
Проблема алкоголизма очень актуальна для нашей страны. Есть какая-то динамика в сторону уменьшения алкоголиков или нет?
Мне трудно судить о динамике. Я бы сказал, что стало гораздо меньше тех, кто обращается за помощью в виде капельниц или лечения виде «подшивок», «кодирования». Эта динамика видна, но я бы не стал делать выводы о том, что алкоголиков стало меньше.
Все эти «методики» расцвели в период 80-90-х годов. Они ниоткуда пришли, и, судя по всему, в никуда и уйдут. Все вернется на круги своя. Останутся люди, которые будут звонить «своим докторам», чтобы те их «прокапали», и будут несколько десятков докторов, которые будут все еще практиковать аверсивную терапию. Сходит волна популярности, но если выйти вечером на улицу, вы можете сами увидеть, что не все прохожие трезвые, и в магазинах стоят очереди из людей, которые покупают не только еду.
Я не хочу сказать, что все, кто иногда выпивает – алкоголики. Я бы сформулировал это так: до тех пор, пока есть люди, категорически утверждающие, что у них алкоголизма нет, у врача работа будет.
Что же касается «воззваний», «пропаганды трезвости» и прочих попыток уменьшить количество пьющих, мне кажется, что это просто возможность освоить бюджет под благовидным предлогом. Алкоголик воспринимает это, как развлечение, как анекдот. Мне кажется, что и те, кто это делает, сами не сомневаются в том, что это форма развлечения.
Мне очень не нравиться, когда это явление начинает приобретать какие-то политические краски, часто с некоторым коричневым оттенком. Появляются какие-то «борцы», обвинители государства, иных наций, чуть ли не инопланетян. Призывы к расправам, с целью покончить с этим «раз и навсегда»!
Ну, неужели Россия, страна, которой пришлось пережить два вида фашизма – внешний и внутренний, свой, доморощенный, все еще не приобрела иммунитет от людей в кителях?
Мне всегда хочется ответить: если хочешь, чтобы Россию не споили, сам не пей. Давайте ручаться за себя, и тем самым заботиться о родине. А не наоборот.
Что является главной причиной алкоголизма на ваш взгляд в России?
Эта фраза может показаться страной, но я уверен в том, что причина алкоголизма в том, что он просто есть. Пытаться объяснить это феномен, это все равно, что искать причину существования насекомых. Они есть, и все тут. Это некое экзистенциальное заболевание, которое существует само по себе, причины и следствия нам не объяснимы, как не понятны причины существования Земли, и вообще мира сего.
Я бы не хотел сваливать в одну кучу тех, кто просто пьет и алкоголиков. Есть люди, которые употребляют напитки, как гастрономический продукт. Их забавляет легкое опьянение и пугает тяжелое. Они сделали выводы из тех случаев, когда они в молодости по глупости выпивали много, и теперь они, если и пьют, то только то, что им нравиться. Стараются не выпить много. Всегда могут отказаться, если это не входит в их планы.
Алкоголик пьет не потому, что ему плохо. Ему плохо, потому, что он алкоголик. Это некое состояние неприятия реальности, желания уйти от нее, детское стремление спрятаться «под одеяло». Это страх перед жизнью, который, как все страхи, живет сам. Это довольно живучий зверь, который не имеет морали, и потому пытаться с ним «договориться» или его «понять», всегда будут приводить к одному и тому же результату: поражению.
Парадокс заключается в том, что признание поражения и есть победа. Так что выход есть. Безвыходность не внешнее состояние, а внутреннее.
Так что же можно сделать в нашей стране для изменения ситуации? К примеру, видела я лекцию доктора Степанова. Там рассказывается про влияние алкоголя, как утром человек начинает мочиться в туалете своими мозгами. Что нет безопасной дозы алкоголя… Так может нужно снимать хорошие фильмы об этом, показывать в школах, на телевидении? Только что бы всё это было очень ярко и устрашающе.
Пугать алкоголика бессмысленно. Зависимый человек не боится смерти, потому что боится жизни.
Нужно понимать, что алкоголики не глупые люди. Интеллект многих моих больных гораздо выше тех лекторов, которые кричат про бактерии, писающие алкоголем. И про «вытекающие мозги».
У большинства это вызывает смех, причем, хорошо, если больному удается принимать этот феномен, как глупую шутку. Часто на основании этих «лекций» больные приходят к выводу о том, что все доктора примерно на этом уровне развития, и поэтому что-то у кого-то спросить просто не хотят. Логика подсказывает, раз такие люди читают лекции, что можно ожидать от врача, который просто работает? Наверное, его уровень еще ниже.
Задача наркологии, вывести человека из патологического инфантилизма. А «страшные сказки», все-таки, развлечение для несовершеннолетних.
Передается ли по наследству алкогольная зависимость?
По моему опыту, могу сказать, что это болезнь, судя по всему, врожденная, но передается ли она по наследству, сказать не берусь.
Мне кажется, что более важно, чтобы не передавалась модель поведения. Чтобы человек мог не бояться родителей, чтобы в школе его воспринимали, как материал для работы. Чтобы он мог считать себя свободным и потому ответственным.
До тех пор, пока государство будет бояться народа, бояться ему что-то доверить, пугать население, чтобы они боялись что-то предпринять. До тех пор, пока ответственность будет означать тяжелое наказание. До тех пор, пока мы не будем ходить не выборы, понимая, что родина - это не наша страна, а только место, где нам позволено жить.
До тех пор и будет править идеология двойной морали, желания «обмануть всех», скрываясь от того, что видишь.
Но тут дело не только в правительстве. Мы сами себе правительство на своей кухне. И потому, если мать заранее относится к сыну, как к отцу-алкоголику, боясь, что он что-то сделает, уверена в том, что он сделает что-то плохое. Пока она будет считать своим долгом его контролировать, ибо сам он ничего путного предпринять не может. До этих пор мы будем создавать благодатную почву для зависимости.
А эта модель поведения передается. Из поколения в поколение. Причем уже несколько веков.
Как быстро человек привыкает к алкоголю? При каких дозах и их частоте можно судить об алкоголизме?
Не нужно искать проблему в бутылке. Алкоголик не потому алкоголик, что много пьет, а много пьет, потому, что алкоголик. Нужно правильно расставить лошадь и телегу.
Сейчас во всем мире вообще не принято различать алкоголизм, наркоманию и т.д. Говорят о зависимости. Неважно от чего.
После появления героина, практикующие врачи, все чаще видят, как в 18-19 лет человек начинает употреблять наркотики, потом «опоминается» и бросает. Теперь пьет запоями, и играет в Подмосковье. Как его назвать?
Но, судя по всему, через несколько лет, именно эти больные и будут составлять большинство нашего контингента.
Пора уже отказываться от «плакатного» представления: алкоголик – неряшливый тип с красным носом и бутылкой водки в руке.
Алкоголизм у всех одинаковый или есть различные его виды?
Это люди разные, алкоголизм один. Именно похожесть моих больных и говорит о том, что это болезнь, а не какая-то особенность характера.
Художники все разные, но грипп у них одинаковый. Также и у нас.
Говорить о каком-то «пивном» или «женском» алкоголизме – это, по-моему, увертки. Как правило, из этого делаются выводы о «тяжести» или «легкости» заболевания. И из первого, и из второго делается вывод о том, что либо лечение не нужно, либо невозможно.
Алкоголизм – великий демократический уравнитель. Мнение о том, что «ответственные люди» на высоких постах не спиваются – бред. Мы все видели пьяного президента. Нам уже сам Господь показал, как никакая должность не может спасти от этого.
В чем главная сложность в лечении алкоголика? Всегда ли человек готов признаться себе в проблеме?
Нет не всегда. Но только тот, кто признает, и может получить лечение. Если есть признание – сложности нет. Есть интерес. Иногда это утомительно, иногда и тяжело, это работа.
Но если нет признания, не будет эффекта.
Часто родственники принуждают лечиться больного. Лечение без желания даёт результаты или это бесполезно?
Это не только бесполезно, но и вредно. Как правило, это приводит к дискредитации метода, к «разочарованию» в результате. И, самое страшное, убеждает больного в том, что это нужно не ему.
Мало того, сами родственники, включаясь в эту игру, начинают жить по правилам алкогольного мышления. Они не могут признать своей проблемы. У нас в городе около 30 групп АА. Каждого алкоголика сопровождает около 5 созависимых. Значить групп Аланона должно быть около 150? Какое там! 5-10 не более.
Почему у нас не так развиты школы анонимных алкоголиков как на западе? Это даёт свои результаты?
АА на сегодня, как мне кажется, наиболее работающая программа. Это не школы, это сообщества. Они существуют на основании того, что это кому-то нужно. Никому не помогают, и не принимают ничьей помощи.
Почему это у нас не настолько популярно?
Не знаю, может потому, что часть врачей вообще не знает, что это такое? Многие бояться, что это секта. Вообще, наше образование не предполагает знания религий, верований, духовных практик. Это создает почву для страха. Почему-то врач, видя, что там не принимают таблетки, молятся, беседуют, сразу решает, что это какая-то религиозная сектантская деятельность. Причем, многие осекаются, понимая, что религия - не обвинение, и гордо заявляют: «Я христианин!» J Хотя христианство не поощряет гордости, наоборот, смирение – благодать. Да и АА – не религия. Там много православных.
К сожалению, я вижу сейчас, как в реабилитационных центрах формируется отношение к врачам, как к врагам. Мне пришлось выдержать несколько атак от психологов, работающих там, причем главным аргументом было: вы нас не признаете! Хотя, это я пришел к ним. Но вместо сотрудничества увидел неприязнь.
При этом консультанты (алкоголики, которые там служат), как раз, наоборот, со мной нашли общий язык, и сейчас я знаком со многими.
Наверное, должно пройти время.
На чём базируется ваша методика лечения алкоголизма?
Никакой особой методики нет. Я вообще склонен считать, что врач, который практикует какую-то одну методику, рано или поздно превращается в «автомат». Начинается какая-то работа на конвейере. Хотя, может я и ошибаюсь.
Все дело в том, что с больным нужно поговорить, не учить, как жить, не пугать, не считать, что он ничего не понимает., А, наоборот, предложить ему самому думать, размышлять. Но не спорить, не теоретизировать, не пускаться в резонерство, на что алкоголики мастера, а правильно ставить вопросы.
Например, многие считают, что нужно больного опросить, сколько он пьет, потом поцокать языком, покачать головой, и сказать: «Да вы алкоголик!»
Поверьте, больные именно к такому разговору и «готовы» и их заранее спланированные ответы заведут разговор в тупик, после чего окажется, что сам-то он ничего и не собирался делать. А это все доктор его убедил, но недостаточно хорошо.
Поэтому я, обычно, начинаю разговор с вопроса: «Готовы ли вы признать себя больным? Нужна ли вам трезвость?»
Можно ли как-то мотивировать человека бросить пить?
Это очень сложный вопрос. Само понятие «мотивация» у нас используется, как синоним «убеждения». Однако, это не так. Это создание условий, при которых у человека формируется определенный эмоциональный фон. Например, актер пришел на съемочную площадку. Актер знаменит, его время стоит очень дорого и сценарий он, конечно, не читал. Да ему и не нужно он просто «лицо». К нему подходит мотиватор и говорит: «У вас сильно болит живот, но вы не можете этого показать, потому, что вы пришли устраиваться на работу!» Актер изображает скрытое страдание. Снимаем любовную сцену, в которой герой не может признаться в любви.
Т.е. нам были нужны эмоции, мы их получили. Все.
Вызывать желание бросить пить невозможно, так же, как невозможно вообще вызывать какие-то желания у людей. Можно только создать эмоциональный фон.
Как это сделать? Поступать логично, правильно. Помогать тому, кто нуждается в помощи, а не в удовлетворении капризов, не говорить о том, чего не знаю, так что лучше вначале начинать делать самому.
Чтобы помочь алкоголику, созавимый может начать ходит на собрания Ал-анон. Это и будет настоящая помощь. Признать СВОЕ несовершенство, пытаться изменить СЕБЯ.
Вообще сколько может длиться реабилитация?
Реабилитация длится всю жизнь. Это путь, на котором нельзя останавливаться. Не бывает бывших алкоголиков, есть трезвые алкоголики.
Есть реабилитационные программы для центров, там, как правило, обсуждается срок около 28 дней. Если больше, больным потом тяжело выйти в мир. А это и есть результат. Вернуться, а не уйти куда-то.
Я вижу на собраниях людей, которые ходят по 14-20 лет, и потому остаются трезвыми. А те, кто не ходят на собрания, никогда не узнают о том, что происходит с теми, кто не ходит на собрания. :lol:
А как относитесь к кодированию? Говорят, что можно умереть.
Аверсивная терапия (отвращение к алкоголю), может рассматриваться, как попытка подстраховать первое время. Можно ли умереть? Вопрос сложный. С подвохом.
Поверьте, алкоголизм – смертельно опасное заболевание. Для человека, которого должны скоро расстрелять, такие аргументы, как опасность умереть не существуют.
Смертность на фоне реакции (срыв на терапии), не настолько высока, чтобы считать это лечение опасным, но многим это помогло получить первые несколько месяцев, год. Многие из них, если бы не получили эту помощь, умерли бы от алкоголизма.
Так что вопрос это тонкий.
Последнее время появилось много организаций, которые чуть ли силой не держат у себя алкоголиков, заставляя их работать. Мотивируя такие действия скорым лечение больных.
Трудотерапия для алкоголика противопоказана. Хотя очень выгодна для организатора.
Алкоголики могут и хотят много работать, уставать, обижаться, видеть несправедливость, и потом опять пить, используя такое роскошное «алкогольное алиби».
«Труд лечит» - уловка из времен рабства. Если человек свободен, он будет трудиться. Это естественное желание человека. Но это не значит, что рабский труд заведомо «облагораживает».
Представим ситуацию, что человек понял, что у него есть проблема. Что он должен делать дальше?
Господь воскрешал людей двумя словами: «Встань и ходи!»
Начинайте ходить на собрания АА. Если после 3 месяцев, вы поймете, что это не ваше. Вы сможете найти что-то еще, или кого-то еще. Может ваша судьба в том, чтобы создать свою программу. У каждого свой путь. Но этот «велосипед» уже есть. И научиться «кататься и не падать» можно и на нем.
Как пришла идея создать свой сайт? Чем он помогает другим?
Я сделал сайт совсем недавно, меньше года. Просто потому, что могу

Не было какой-то определенной идеи. Были статьи, есть книжка, где-то все это нужно было выложить, вот я себе и смастерил «полочку».
Если я кому-то и помог, я рад. Но я уже давно понял, что в нашем деле нужно просто делать правильные вещи и не ждать благодарности. Часто бывает так, что человек что-то где-то прочитал, потом забыл, потом еще пил лет 5, а потом вспомнил! Я такое видел и не раз.
Так что остается только одно: побольше говорить.
Несколько слов и пожеланий читателям.
Постарайтесь изменить отношение к себе, к миру, к людям.
Если вы хотите кому-то помочь, подумайте, с каким сердцем вы это делаете. От искреннего желания, или от отчаяния, от желания изменить человека так, чтобы он подходил вам?
Если вы признаете его больным, не превращайте диагноз в оскорбление. Алкоголику хочется быть бунтарем, но ни один бунтарь не приемлет к себе сострадания.
Не превращайте сострадание в унижение. Не путайте понятия «сожалеть» и «делать жалким».
Не забывайте, что каждый из нас за эту жизнь может спасти только одну душу – свою. Предположение, о том, что мне Господь должен за все добрые дела, которые я сделал, неверное. Спрошено будет о том, с какими помыслами и намерениями делал. Если не мог, то лучше бы не делал. Мы не знаем смысла нашей жизни, его нужно искать, а не определять самому. В земной жизни мы только исполнители, а не заказчики.
 
Последнее редактирование:

Skychatel

Эксперт
Не пьет 6 лет 7 месяцев 10 дней
Регистрация
14 Фев 2013
Сообщения
9,320
Пол
мужской
<div align="center">Альфред Кейзин
Гигантский Убийца: Пьянство и американский писатель
</div>

http://fitzgerald.narod.ru/bio/kazin-alcohol_rus.html

<div align="right">Когда я напьюсь, я заставляю их платить, платить и платить.
Ф. Скотт Фицджеральд</div>

Америка всегда была сильно пьющей страной, несмотря на то, что неоднократно и во многих местах алкоголь бывал запрещен законом. Даже во времена пуританства американцы пили на удивление много. Известно, что вплоть до Гражданской войны спиртные напитки оставались дешевы и продавались в изобилии. В начале XIX века спиртное американского производства стоило 25 центов за галлон, а импортное — 1 доллар. С 1818 по 1862 год нигде в Америке не существовало пошлин на виски, и только нужда в средствах заставила федеральное правительство изменить традиции во время Гражданской войны. Движение за трезвость, организация сторонников запрещения продажи спиртных напитков, антипитейная лига пользовались влиянием и поддержкой церкви, но все же не настолько, насколько влиятельным было «увлечение спиртным» и та свобода, с которой американцы приобретали в пивной кружку пива за 4 цента. Вступление Америки в первую мировую войну и необходимость экономить зерно привели в 1918 году к введению запрета на продажу спиртного. Сразу же обозначилась граница между тем, что Г.-Л. Менкен называл «запойным пьянством», и пьянством «красивым». В 20-х годах пьянство было самой доступной формой завоевания престижа якобы искушенного человека; люди свободных профессий и представители имущих классов никогда не отказывались от дорогой сердцу традиции, и «чайные рауты» 20-х годов в 50-е годы стали «коктейль-раутами» (именно тогда клиентура общества «Анонимные алкоголики» куда лучше, чем Конгресс, отражала состав средних классов общества).
Но даже по этим меркам пьянство многих американских писателей— из ряда вон выходящее явление. Конечно, знаменитые писатели-пьяницы были и в других странах: Бернс, Суинберн, Лайонел Джонсон, Эрнест Доусон, Поль Верлен и двое толстых парней — Дилан Томас и Ивлин Во. Русские, известные тем, что напиваются до потери сознания, подарили миру особенно трагичного, безнадежного, мелодраматичного поэта-пьяницу Сергея Есенина (мужа Айседоры Дункан), написавшего собственной кровью записку о самоубийстве. Но в XX веке выпивка стала не просто «проблемой на всю жизнь», а убийцей. Она стала казаться естественным компонентом литературной жизни — с ее уединенностью, творческим настроем, безумствами и неопределенным положением в обществе, где мерилом ценностей служат деньги.
И действительно, хотя об этом не слишком охотно говорят, пьянство играло и играет такую же большую роль в жизни американских писателей, как талант, деньги, женщины и стремление выбиться в люди. Из шести американских писателей — нобелевских лауреатов по литературе трое — Синклер Льюис, Юджин О'Нил и Уильям Фолкнер — в течение длительных периодов жизни были запойными пьяницами, алкоголиками. Двое других, Эрнест Хемингуэй и Джон Стейнбек, тоже много пили. Хемингуэй был также любителем вина и, живя на Кубе, регулярно употреблял за завтраком шампанское, однако (по крайней мере, находясь в странах с теплым климатом) пил скорее для удовольствия, чем для того, чтобы свалить себя с ног.
Список американских писателей-пьяниц очень длинен, Несмотря на все веселье, которое дарила им жизнь, кончалось всё неизменно трагично. Фицджеральд (умер 44-х лет) и Ринг Ларднер (умер 48-ми лет) были знамениты, образованны, но безнадежно больны алкоголизмом. Хемингуэй поговаривал, что выпивка — это способ достойно завершить прожитый день. Правда, Джон О'Хара зарекся от пьянства в 48 лет — только тогда, когда угодил в больницу при смерти, истекая кровью от прободения язвы. «Было чертовски трудно вылечить меня после того, как я был так близок ксмерти от пьянства. Наблюдая за У.-К. Филдсом, опрокидывавшим в «Парамоуте» один мартини за другим, ясказал себе: «Вот к чему надо стремиться». И почти добился цели».

Алкоголиками были такие знаменитые писатели-самоубийцы, как Джек Лондон и Джон Берримен; с Хартом Крейном вопрос спорный. Эдгар По, единственный отпетый алкоголик среди ведущих писателей XIX века, умер от перепоя в Балтиморе в 1849 году, поглотив в день выборов все спиртное, предоставленное ему местными продажными политиками за участие в выборах в качестве подставного кандидата. Джек Лондон написал увлекательный отчет о собственном алкоголизме — «Джон Ячменное Зерно». Сперва, писал он, «спиртное казалось способом бегства в широкий и свободный мужской мир из-под стреножащего женского влияния». Любой странник, сошедший с корабля мог найти приют в салуне. Но «самоубийство — быстрое или медленное, разом выбрасывающее из седла или сочащееся капля за каплей — вот цена существования Джона Ячменное Зерно. Ни один его друг никогда не избегнет этой участи».
Служа моряком, Лондон был иногда пьян по три месяца подряд. Хотя он никогда не мог объяснить, почему пьет, он охотно описал свое желание выпить в одном необычном пассаже. Он споткнулся, свалился за борт и, пьяный, плыл, борясь за жизнь, по проливу Каркинез в бухту Сан-Франциско: «Но тут-то и отколол свой сумасшедший номер Джон Ячменное Зерно: вселил в меня дикое желание отдаться воле волн. Я никогда не задумывался о смерти, тем более о самоубийстве. А тут мне взбрело на ум, что это будет прекрасный конец короткой, но яркой жизни. Я, еще не познавший любви ни девушки, ни женщины, ни ребенка, решил, что все уже знаю, все испытал, все перевидел и теперь пора прекратить земное существование. Это, конечно, были его штучки — Ячменного Зерна: окрутил меня, опутал и спьяну тащил умирать».
Дж.-П. Маркаунд, Уоллес Стивенс, Э.-Э. Каммингс и Эдна Ст. Винсент Миллей не писали о своей «проблеме». Эдвин Арлингтон Робинсон, Дороти Паркер, Дешил Хэмметт, Теодор Ретке, Эдмунд Уилсон — писали и говорили. Все они пили даже больше, чем другие, но более открыто. Есть основания полагать, что У.-Х. Оден, большой любитель мартини, вольно или невольно превратился в пьяницу, регулярно (как Мэрилин Монро) смешивая спиртное со снотворным. Англичанин Малколм Лаури, который, понятно, чувствовал себя отчасти американцем, ибо написал свое лучшее произведение в Северной Америке и о Северной Америке, умер в состоянии острой алкогольной депрессии.
Наибольшего размаха повальное пьянство достигло в 20-х годах. Скотт Фицджеральд сказал, что он и его поколение «пьют коктейли перед едой, как американцы, вина и бренди, как французы, шотландский виски с содовой, как англичане. Нелепая смесь, подобная гигантскому коктейлю из кошмарного сна». Эдмунд Уилсон в «Лексиконе запретного» (1927) торжественно перечислил сотню слов об опьянении, «широко используемых в Соединенных Штатах. Они упорядочены настолько, насколько возможно, и расставлены в зависимости от напряженности условий употребления, начиная с самых мягких степеней и увеличиваясь к более сильным». Список начинается словами «навеселе», «на взводе», «под мухой» и кончается такими понятиями, как «загудеть», «войти в штопор» и «гореть синим пламенем».
В своей записной книжке 20-х годов Уилсон описал себя «с одурманенным сознанием и замутненным взором, протрезвившимся только тогда, когда прочитал о Сакко и Ванцетти». Редактор из «Ярмарки тщеславия» Хелен Лоуренсон вспоминает «гонки, от которых волосы вставали дыбом, когда водители бывали пьяны настолько, что не могли отличить дорогу от тротуара». Роберт Бенчли дошел до того, что перестал посещать спектакли, которые продолжал рецензировать для старого «Лайфа». Восхитительная сумятица чувств царит в таких ключевых книгах 20-х годов, как «Великий Гэтсби»: «Все происходившее я видел сквозь мутную дымку… Смех, жесты, разговоры — все в ней с каждой минутой становилось жеманнее; казалось, гостиная уже не вмещает ее развернувшуюся особу, и в конце концов она словно бы закружилась в дымном пространстве на скрипучем, лязгающем стержне».
«Летними вечерами на вилле у моего соседа звучала музыка. Мужские и женские силуэты вились, точно мотыльки, в синеве его сада, среди приглушенных голосов, шампанского и звезд».
При всем великолепии этой прозы, подоплека «Великого Гэтсби» — это, конечно, чистейший алкоголь. Гэтсби нажил состояние как торговец контрабандным спиртным, а затем скупил в Чикаго придорожные лавки, торговавшие из-под полы виски. Пьянство самого Фицджеральда, доставлявшее злорадное удовлетворение Хемингуэю (тот, наделенный острым чувством соперничества, знал, что умеет вовремя остановиться, это давало ему преимущество перед такими чудаками, как Фицджеральд), было так переплетено у него с необходимостью блистать, тратить деньги и сексуальную энергию, держаться ровным со своей сумасшедшей женой Зельдой, что только писатель его мощи и отчаянной творческой фантазии был способен на такое. Инстинкт разрушения и очарование шли рука об руку и в хорошие времена, и в моменты глубоких депрессий. Друг говорил о Фицджеральдах: «Если вы хотите оформить свою мебель под антиквариат, пригласите Фицджеральдов — они подделают ее под антиквариат в одну ночь: будут тыкать в мебель сигаретами, создавая видимость червоточин».

Фицджеральд описал свое состояние, выведя в романе «Ночь нежна» доктора Дика Дивера, слабого, но милого психиатра, который растрачивал и в то же время все больше и больше взбадривал себя, регулярно выпивая по два шкалика джина с кофе. Писатели — не лучшие аналитики собственного заболевания, но психиатрия немногим сильнее в определении точной причины их пьянства (и это известный недостаток принудительного лечения). Многие тысячи исповедей, звучащие на собраниях «Анонимных алкоголиков», только подтверждают факт, что пристрастие к алкоголю, подобно любому пристрастию, опирается на уверенность, что можно изменить себя, проглотив некую материальную субстанцию. Таким образом, подобно многому другому, что мы вытворяем с собой в этой одурманивающей культуре, пьянство — один из способов самоодурманивания. Люди пьют из-за наследственной предрасположенности, вкусовых пристрастий, социальной принадлежности. Они пьют, потому что утомлены, скучают, встревожены. Люди пьют по многим причинам, и в частности — подчиняясь желанию «почувствовать себя лучше». Пьянство обрубает связи, порождающие беспокойство. Алкоголь действует не как стимулятор, а как успокоительное. Но именно это «разбалтывающее», расслабляющее, замедляющее реакцию действие алкоголя, разрушающего так много ложных ассоциаций и устраняющего ограничители увеличивает радушие и временную свободу от столь многих уз, напряжения, обязательств. Цивилизация — деспот. окружающие — «исчадия ада», и нам время от времени необходимо перешагивать через правила цивилизованного общения.

Но бывает и так, что пьянство просто витает в воздухе в нем ощущается чуть ли не моральная необходимость 20-е годы были отмечены великой перестройкой старой Америки ферм и маленьких городков. Они также отмечены триумфальным выходом на рынок полностью «современных» писателей и книг, идей и мнений. Все они окунулись в большие деньги и неуемные развлечения. Блестящие авторы бестселлеров, нетерпеливые, возбужденные Фицджеральды никогда не примирились бы с чем-нибудь меньшим. Пьянство Фицджеральда начиналось с бесконечных вечеринок. Затем Зельда помешалась, страна запила, «Ночь нежна» не сделалась бестселлером, и Фицджеральд стал писать для Голливуда. Когда он делал «Унесенных ветром», Дэвид Сэлзник уволил его за то, что ему не удалось сделать тетушку Петтипэт достаточно смешной. Джевин Ламберт рассказывает, что «исключение из сценарной группы было окончательным ударом по и так уже пошатнувшейся самоуверенности Фицджеральда. Он снова впал в длительный запой, не повлиявший, правда, на его отношение к кино, не ответившее ему взаимностью. В промежутках между запоями и сотрудничеством в изготовлении второсортных фильмов он начал «Последнего магната».
С пьяным Фицджеральдом вполне можно было иметь дело, в отличие от Синклера Льюиса, который регулярно напивался до потери сознания. Одним из самых горьких пьяниц в американской истории был Юджин О'Нил, вышедший из семьи запойных пьяниц. Его братец Джеми к 20-ти годам был сформировавшимся алкоголиком. Отец, знаменитый актер Джеймс О'Нил, регулярно употреблял перед завтраком коктейли, и его стало так тянуть к этому зелью, что он запирал его в винном погребе, чтобы до него не добрались столь же томимые жаждой отпрыски.
Однажды во время одного бурного года, проведенного в Принстоне, О'Нил в спальной комнате общежития прикончил бутылку абсента. Он впал в невменяемое состояние, перевернул в комнате всю мебель и попытался застрелить друга. Когда друг спасся и вернулся с подмогой, они застали комнату похожей на бойню, а самого О'Нила — с дикими глазами и все еще в сильной ярости. Чтобы усмирить и связать его, потребовалась помощь еще четверых студентов. В дальнейшем, говорят Барбара и Артур Джелб — авторы биографии О'Нила, любое незначительное огорчение приводило их героя к бутылке, содержимое которой уже не имело для него значения. Однажды он выпил разбавленный лак, другой раз — камфарный спирт. Луис Шифер рассказывает, что О'Нил, в ту пору еще молодой человек, обеспокоенный тайной женитьбой на Кэтлин Дженкинс и приближающимся рождением нежеланного ребенка, искромсал как-то раз все в номере своих родителей в нью-йоркском отеле. МатьО'Нила, сама наркоманка, «никогда не знала, чего от него ждать, независимо от того, обращался ли он к ней и Джеймсу за утешением по-детски невинно или же в облике мрачного забулдыги, к которому невозможно подступиться». Вскоре О'Нил попытался покончить жизнь самоубийством, выпив веронал.

Сам он заявлял: «Я ни разу не старался написать даже строчки, хорошенько не набравшись». Он упорно пил в те критические двадцать лет (1913—1933), в течение которых он стал самым знаменитым драматургом Америки за всю ее историю. Зато последующие двадцать лет (он умер в 1953 году) благодаря тягостной необходимости были «сухим» периодом (у него развилась болезнь Паркинсона). Именно тогда он и написал свои лучшие пять пьес: «О, пустыня!», «Душа поэта», «Дворцы побогаче», «Луна для пасынков судьбы», «Долгий день уходит в полночь».
Наиболее законченным, отпетым, отбросившим к черту все последствия литературным пьяницей 20-х годов был Ринг Ларднер. Он появляется под именем Эйба Норта в романе «Ночь нежна» — высокий, мрачно острящий, не помнящий, на каком он свете, человек, добывающий спиртное в парижском баре «Риц» в 9 утра. Бедный Эйб, его не спасает остроумие… «Потом его пригласили позавтракать, но он отказался. Скоро Тринбраса, объяснил он, в Тринбраса у него назначено деловое свидание Немного спустя он откланялся с безупречной галантностью алкоголика, вышколенного временем, подобно арестанту или старому слуге, и, повернувшись, обнаружил, что горячка в баре схлынула так же стремительно, как и началась». После скандала в парижском отеле Эйб спрашивает у Дика Дивера: «У вас не найдется чего-нибудь выпить?» «Мы в номере ничего не держим», — солгал Дик.
«Смирившись, Эйб стая прощаться с Розмари; долго жал ей руку и, с трудом подобрав дергающиеся губы, пытался составить фразу, которая никак не получалась. Она мило улыбалась, будто всю жизнь только и делала, что беседовала с людьми, у которых заплетается язык. Мы часто относимся к пьяным неожиданно уважительно, вроде того, как непросвещенные народы относятся к сумасшедшим. Не с опаской, а именно уважительно. Есть что-то внушающее благоговейный трепет в человеке, у которого отказали задерживающие центры и который способен на все. Конечно, потом мы его заставляем расплачиваться за этот миг величия, миг превосходства».

Реальный Ринг Ларднер был почти на десять лет старше Фицджеральда и намного веселее Эйба Норта. «На кого ты похож, когда я трезв?» — спросил он как-то раз одного знаменитого актера. Но ему было как будто предопределено свыше допиться до смерти, что он и сделал. Нас всегда преследует назойливое, хоть и бесполезное «почему?», но особенно — в случае с ним. Выходец из крепкой, культурной среднезападной семьи, он очень любил жену, вырастил четверых отличных сыновей. Хорошее воспитание не позволяло ему смириться со словесной эквилибристикой борзописцев. Его сын рассказывал, как отец говорил: «Откуда они взяли эту чепуху, будто я сатирик? Я просто внимательно слушаю». Немного похожий на Бастора Китона, с печальным, невозмутимым лицом (не считая моментов, когда появлялась возможность вставить острое словцо), в ранней юности обманывавший своим представительным видом содержателей салунов, Ларднер еще подростком слыл в Найлсе, штат Мичиган, завсегдатаем салунов. Тогда (до «сухого закона») человек мог спокойно пить, сколько душа пожелает, и слушать. Мать Ларднера думала, что он со своими братьями (товарищами-собутыльниками) после работы посещает занятия хорового кружка.
Ларднер был запойным пьяницей еще до того, как превратился из редактора странички юмора в литературного обозревателя. «Я известен, к несчастью, бездонностью своих возможностей», — признавался он. Будучи соседями по Грейт Неку (где у Гэтсби был «дом его мечты»), он и Фицджеральд, восторгаясь шутками друг друга, иногда пили ночи напролет. По утрам в будни Ларднер не возвращался домой до тех пор, пока не уйдут в школу сыновья. Ларднер мог выпить больше Фицджеральда и дольше приятеля сохранял форму. Ринг-младший, единственный живой свидетель, думает, что «Скотт был очарован Рингом, считая его воплощением собственного будущего, хотя мог проспаться и вернуться к работе значительно легче, чем его старший товарищ. Должно быть, он знал, что движется в том же направлении… Он даже следовал примеру Ринга, устанавливая конкретные сроки для начала и конца возлияний».

Вынужденный содержать большую семью, Ларднер устраивал себе периоды строгого воздержания, чтобы выполнить определенный объем работы. Несмотря на легенды о его способности сочинить рассказ после выпитой кварты, он говаривал сыну: «Никто никогда не писал даже после небольшой выпивки так же хорошо, как он сделал быэто на трезвую голову». Но, выполнив намеченное, Ларднер с прежней решимостью брался за бутылку, Одно время он думал о «сухом законе» как о способе насильственным путем покончить со своей проблемой, но скоро понял, что это невыполнимая задача. Он говорил актрисе Джин Диксон, что, учуя пиво, он должен его выпить, а когда выпьет, ему необходимо продолжение. Временами кутежи не прерывались по три месяца. Он прекрасно контролировал себя и мог позволить себе сделать первый и решающий шаг из знаменитых двенадцати шагов «Анонимных алкоголиков» — признать свое бессилие перед алкоголем и обреченность своей жизни. После смерти Ларднера в 1933 году Фицджеральд писал: «Преследует не только чувство личной потери, но и уверенность, что в процентном отношении Ринг выразил себя на бумаге меньше, чем любой другой американский автор такого высокого класса».

Алкоголизм, как любое другое отклонение, начинается смолоду. Фолкнер, этот безрассудный, безумный пьяница, вышел из семьи таких же отъявленных пьяниц. Его отец и дед были известны кутежами, и их регулярно увозили в институт Кили в пятнадцати милях от Мемфиса для прохождения курса лечения. Его самого познакомил со спиртным тот же самый дед, позволивший ему как-то раз вкусить «остатки» пунша. Во время пресловутых охотничьих вылазок, без которых не обходятся мужчины, когда виски лилось рекой по три-четыре дня, Фолкнер пил крепкую кукурузную водку, сделанную на нелегальных винокуренных заводах, спрятанных среди холмов и сосновых перелесков. В 18 лет Фолкнер пил наравне с городскими пьяницами. В 20 он попытался попасть на первую мировую войну, вступив с этой целью в Канадскую Королевскую авиацию, но потерпел аварию на тренировочном самолете, где у него хранилась бутыль бурбона. Когда страну огорошил «сухой закон», Фолкнер проявил решительность и изобретательность. Он пил «Белого мула» — чистый кукурузный спирт, изготовлявшийся самогонщиками округа, — в потайных кабаках, где кипела игра в кости, и часто посещал публичные дома Мемфиса, ибо там был широкий выбор виски. Кроме того, он сам тайно изготовлял спиртные напитки и продавал их, чтобы заработать деньги. Даже когда он недолгое время вынужден был работать на городской почте (откуда он ушел, ибо не мог оставаться «во власти всякого сукиного сына с двухцентовой маркой»), он ежеминутно утешался бутылочкой «Белой молнии». Впамяти старожилов живы его слова: «На свете нет плохого виски, просто одни сорта лучше, другие хуже».

Фолкнер пил и на людях, и в одиночестве, он бывал и общительным и замкнутым пьяницей. Он пил потому, что в южной глубинке пьянство — традиция среди мужчин. Он пил, чтобы успокоиться и свалиться с ног в полном изнеможении: «Я чувствовал, что у меня обнажены все нервные окончания». Такое состояние было у него после напряжения, вызванного написанием «Шума и ярости». Окончив эту великую книгу, он сказал другу: «Прочти этот роман. Это настоящий сукин сын» — и несколько дней пил, не закусывая. Беспробудное пьянство на протяжении тридцати лет регулярно приводило его к болезням. Среди прочего ему довелось испытать алкогольное истощение, белую горячку, язвенную болезнь, электрошоковую терапию, ранения головы, переломы ребер, падения с лестниц и с лошадей, сломанные позвонки, лихорадку, болезни внутренних органов, дрожание рук, провалы памяти.

Иногда (а быть может, все чаще и чаще) он пил, когда писал. Обитая одно время в Гринвич Вилледж, он делал записи в карманном блокнотике, приобретенном за пятицентовик в магазине Вулворта, то и дело потягивая джин. Фолкнер пил не для того, чтобы начать писать. Как человека его можно было обуздать, но это был совершенно необузданный писатель. «Просто вам на ум приходят слова», — говорил он. Как и множество других великих романистов, он был плодовит, ибо его память хранила все, что он когда-либо видел или слышал. Время от времени казалось, что этот человек не выживет. Кто может сказать почему? Но несмотря на то, что он мог делать со словами все что ему заблагорассудится, «привычка к пьянству» сжигала его и обкрадывала его творчество так же сильно, как вредила его телу.

Конечно, творчество для Фолкнера уже само по себе было формой опьянения. Безумно длинные предложения, которыми он увлекался, демонстрируя отчаянную непринужденность, так часто приходящую к пьяницам в качестве «страшной связующей нити», внезапно обрываются. Но это именно нити, из которых соткано творчество, строчка за строчкой передающие то, что испытывает писатель, чтобы читатель увидел, что творится у него в душе. Потеря этой нити была для Фолкнера гибелью. После периода 1929 — 1936 годов, когда он создал все самые великие свои творения — «Шум и ярость», «Свет в августе», «На смертном одре». «Авессалом, Авессалом!»,Фолкнер написал такие пустые книги, как «Осквернитель праха», «Реквием по монахине», «Притча», «Город». Дональд Ньюлав высказался об этом резче других: «С 49-летним Фолкнером случилась трагедия. Он уже не мог совладать с алкоголизмом, отчего размывалась былая сфокусированность воображения. Он писал на протяжении еще двадцати двух лет, но с оглушенным мозгом. То, что мы имеем, — знаменитая вычурная манера, сенаторский тон, галлюцинирующая риторика алкогольного бреда, — все это восхитительно, но тщетно. Это — мертвый хлам по сравнению со сверкающими солнечными лучами страницами «Шума и ярости». Фолкнеровская губительная поза мастера латинизированного стиля есть прямой результат алкогольного отвердения собственного «я».
Писатели, пришедшие после 20-х годов, такие, как Джон О'Хара и Джон Стейнбек, сделали все возможное чтобы сохранить в неприкосновенности беспечный хмельной стиль жизни, который они отведали в молодости, Но в этом стиле уже сильно недоставало радости. О'Хара, будучи репортером, был известен в салунах как отчаянный забияка. Уже полностью покончив с попойками, чтобы остаться в живых, он признавался, что продолжает смешивать пиво с шотландским виски. Он компенсировал это, работая ночи напролет, и написал так много рассказов, что уже не мог придумывать им названий, и заработал так много денег, что хвастался, что никто, нигде иникогда — тут он мог побиться об заклад — не писал рассказы так хорошо, как Джон О'Хара. О'Хара трезвый был не менее агрессивен, чем О'Хара пьяный. Хемингуэй говорил про себя, что может превзойти Толстого. О'Хара не давал спуску молодым авторам.
Находясь во время второй мировой войны в Алжире, Андре Жид услыхал, что в городе в качестве военного корреспондента находится Стейнбек, и попытался с ним встретиться. Но тот был вечно пьян. Жид рассказывал Малколму Маггериджу, что пробовал встретиться с ним и вечером, и во время ленча, и, в конце концов, за завтраком, но всегда с тем же результатом. Дешил Хэмметт, которого Лиллиан Хеллман преданно изображает как необычайно разумного, изобретательного, выдержанного и образованного джентльмена-южанина, регулярно напивался до бесчувствия. Томас Вулф удивлял Фицджеральда способностью не терять головы в общем гвалте. Однажды ночью во время уличного спора Вулф жестикулировал так неистово, что зацепил опору электропередачи, порвал провода и погрузил весь район в темноту. Бернард де Вото,подобно многим другим писателям-пьяницам среднего достоинства, создавал впечатление, что подражает более известным собратьям по перу. Он был снобом мартини, еще более надоедливым, чем обычный винный сноб, и смешивал с джином только вермут «ганчиа»…
Малколм Лаури был бы шокирован всей этой мелюзгой. Лаури, один из самых грандиозных пьяниц в истории, написал величайший роман об алкоголизме, который я знаю, — «У подножия вулкана» (1947). В современной литературе нет ничего подобного ему. Это один из блестящих романов XX века по языку, форме и поразительному воображению, с каким изображена связь между разваливающейся жизнью героя — алкоголика 30-х годов и несчастьями, обрушившимися на западный мир. ДжэффриФермин, бывший британский консул в Мексике, известный просто как консул, пьет все что ни попади, пьет беспрерывно, пьет для того, чтобы жить, пьянство для него — способ жизни и смерти одновременно. Его окончательное падение и гибель от рук фашистских головорезов произошли в «день смерти» — обычный день 1939 года. Мертвящая атмосфера, сгущающаяся вокруг несчастного консула, в результате превращается в символ скатывания Запада к войне. Уровень «У подножия вулкана» мог быть достигнут только при помощи пьяного воображения. От пьянства Лаури и умер, чувствуя, возможно, что жизнь прошла не напрасно.
Самым известным пьяницей моего собственного литературного поколения был поэт Джон Берримен (1914—1972). Берримен был прирожденной знаменитостью. Так часто случается с поэтами, ибо их индивидуальность и их творчество составляют нерасторжимое целое. Язык хорошего стихотворения так близок к чувствам и секретам человеческого сердца, что поэт традиционно почитаем людьми как пророк. Истинные поэты убеждены, что им на роду написано нести людям истину, доставлять наслаждение трепетным ученикам, литературным сплетникам и ревнивым психиатрам (которые тоже имеют дело с языком чувств, но им не дано пребывать в веках), и добиваются репутации гениев, коренящейся в необузданности поэтов — от Франсуа Вийона до Дилана Томаса. Поэт Теодор Рётке писал нежнейшие лирические миниатюры о своем «загубленном» детстве. На самом деле он был огромным неуклюжим парнем с неистовыми эмоциями и мощным талантом по части громогласного хмельного отстаивания своих достоинств перед публикой. Он регулярно напускал на себятакой вид, что было легче громко приветствовать большого Тэда Рётке, чем признать, что его вирши — слабые, почти невнятные эксперименты, вызывающие жалость к автору.

Но среди американских поэтов самый солидный капитал из своей «проблемы» сколотил Берримен. Спиртное делало его все более замкнутым — и известным. Он не стал бы таким знаменитым, если бы не спиртное. Для его известности как любителя выпить символично то, что в ту пору, когда он был знаком только небольшому литературному кругу, ему посвятили большой материал в «Лайфе», где он был изображен с бутылкой вместо ружья за спиной в ирландском кабаке. После его самоубийства зимой 1972 года (он спрыгнул в Миннеаполисе с моста в замерзшую Миссисипи) его незаконченный роман о «лекарстве» «Исцеление» следом за романом «Лабиринт» был опубликован его бывшей женой Эйлин Симпсон.

Несмотря на злостное пьянство, Берримен упорно занимался карьерой. Он опубликовал десять поэтических книг и блестящую критическую биографию Стефана Крейна. Его наиболее известный труд (и наиболее личный) — это 308 «песен-фантазий» — монологов «о воображаемом персонаже (не поэте, не его «я») по имени Генри, белом американце средних лет, иногда прикидывающемся негром, который пережил невосполнимую потерю и говорит о себе то в первом, то во втором, то в третьем лице; у него есть друг, имени которого читатель так и не узнает, который обращается к нему как к мистеру Боунсу или вроде этого… Да почиет в мире…».

Конечно, Генри — это не поэт, не его «я» (Беррименов слишком много). Что наиболее поражает в этих стихах, так это именно пересечение многочисленных «я». Только белый человек, иногда прикидывающийся негром, мог предложить столь многослойную маскировку, за которой скрывается Джон Берримен. Его стихи — это причудливая какофония голосов, гудящих в сознании поэта: здесь и его собственное «я» как учителя и писателя, и его воображаемые обвинители, и голоса, выражающие жажду завершения самоистязающих диалогов с самим собой, и умерший отец, и сам он в роли отца, не видящего собственного сына… А до чего весело излагает Берримен свои печали:

<div align="center">Мне страшно одиноко без сына моего.
Уж лучше бы не видеть никого!
***

Лишь одного мне вправду страшно — себя.
Другие вовсе не волнуют меня.
Здесь пес приблудный со мной проживает,
Здесь я опавшие листья сгребаю,
Здесь я неданное слово держу
И о несбывшемся с нами тужу.
В другой «песне-фантазии» он вопрошает:

Зачем же пить два дня подряд,
Два месяца, два года?
С улыбкой отвечаю:
Я жажду утоляю…</div>
Берримен оставался властным и самоуверенным даже в своем унижении. Злые и душераздирающие, плаксивые и хмельные, обрисовывающие грань всех отдельных «я», возникающих под влиянием спиртного, стихи эти — стенограмма устремлений человеческого сердца. Они написаны в иносказательном стиле, от которого впору сойти с ума. Вам нужно знать немало о друзьях, возлюбленных, самых тайных заботах поэта, а особенно о его отношениях с лучшими поэтами, живыми и умершими, чтобы понять, о чем он толкует. В этих стихах удивительно остро ощущается жизнь, они полны горечи чувств и стремлений поэта сохранить свое лицо. Нарочито отрывистые, несвязные, временами ослепительные, но частью под стать рекламным объявлениям, стихи пронизаны мыслью о необходимости двигаться вперед, преодолевая трудности, и покинуть мир, если это будет необходимо. Вот почему вещи Берримена столь неотразимы. Потрясает даже не сила его стихов, а сила его личности.
Чем же объясняется все это чрезмерное, исступленное и часто фатальное пьянство? У Хемингуэя была на этот счет своя теория. Он называл выпивку «гигантским убийцей», а мог бы и добавить, что Гигант — это сама Америка или скорее «сукин сын — Успех», который, как говорил Уильям Джеймс, и есть американское божество. История американских писателей даже в XIX веке была отмечена неестественным напряжением, физической изоляцией, отчуждением от всего, что считается приятными и веселыми аспектами американского образа жизни. Но характерно, что единственным известным литератором-алкоголиком этого периода был По, гениальный писатель, журналист и редактор, всегда мучимый нехваткой денег, который расширил для будущих американских писателей сферу применения психологии.
И именно тогда, когда психология стала действительнопопулярной, подобно тому как большие деньги и шикарное времяпрепровождение стали казаться достижимыми для серьезных и передовых писателей в 20-х годах, пошло повальное пьянство.

Ни одна среда не давала стольких «бунтовщиков» (в их собственных глазах), как писательская. Отличие писателей от простых американцев состояло в том, что они продавали свой талант. Они жили окружающим миром и знали его назубок.

В «Воспоминаниях о пьяной жизни» Пит Хемилл показывает, каким подспорьем фантазии, будь вы Хемингуэем и будь вамведома суть вещей, может служить пьянство. «Для писателя жизнь была особенно привлекательной. В салунах я узнал множество вещей: о своем ремесле, о человеческой сути, о себе самом… Мы пили во всех барах Бруклина и позже у МакСолиса, в старой «Кедровой таверне» (глядя на Франца Клайна и Джексона Поллака), в «Белой лошади» (в поисках Дилана Томаса) и во многих других местах. Спиртное было великим расслабляющим средством, оно убивало нерешительность, рождало мечты и смелость…»

Но фактически литературные бунтовщики всегда тосковали по успеху так же сильно, как какой-нибудь погруженный во мрак Бэббит. Только в Америке первоклассные романисты вынуждены доказывать свои заслуги, становясь авторами бестселлеров. Даже поэзия должна продаваться или по крайней мере делать вас знаменитым. Берримен, например, который почитал других известных писателей. Америки и знал о них все, разочаровался в себе. Ему недоставало умеренности. Он хотел славы так сильно, что не ведал жалости к себе. Конечно, у него бывали и нелитературные печали. Его отец был самоубийцей и, возможно, алкоголиком. Берримен прошел через все — непостоянство, истерию, ипохондрию, разрушенные браки, «негодный секс», провалы памяти — все это были и причины, и следствия пьянства. Но основательнее всего он был загнан соперничеством с другими поэтами, хотя ему и было предопределено превзойти их.

Итак, погоня за успехом любой ценой, жажда престижа, славы и денег сделали всех этих писателей пьяницами, ибо обремененность творческого сознания столь многими противоречиями настойчиво диктует необходимость расслабления.

Они пили, чтобы заглушить голод; пили, чтобы отличаться от неопытных простаков; пили, чтобы походить на «простых парней»; пили, стремясь к высокому положению вобществе. В той или иной форме Гигант требовал главной жертвы — их самих — писателей, которые снова и снова пытались убить в себе Великий Страх.

Перевод Л. Шарапковой.(Перевод стихов А. Кабалкина.)

От редакции «Вопросов Литературы»

Публикуя статью об алкоголизме среди американских писателей, мы нехотим ханжить — не хотим сказать, будто проблема существует только среди американских писателей. О наших писателях нет такой статьи.

О работе А. Кейзина мы получили заключение медицинского эксперта из Московского НИИ психиатрии Минздрава РСФСР, где сказано:

«Статья А Кейзина вызывает безусловный интерес, вместе с тем некоторые ее положения представляются спорными. Так, по мнению автора, Америка была всегда сильно пьющей страной, несмотря на то, что неоднократно и во многих местах алкоголь бывал запрещен законом. Полностью с этим согласиться нельзя. Скорее наоборот, введение крайних ограничений («сухого закона») способствовало распространению пьянства.
А. Кейзин считает, что писатели — не лучшие аналитики своего собственного алкоголизма, но и психиатрия не во многом сильнее в определении точной причины пьянства (и это известный недостаток в принудительном лечении пьяниц). Здесь можно отметить следующее. Для больных, страдающих хроническим алкоголизмом, характерна так называемая алкогольная анозогнозия (отрицание наличия у себя заболевания). Почему же прерогатива осознания заболевания должна принадлежать лишь писателям-алкоголикам?

Не может быть принято и признание автором недостаточной компетентности психиатрии в определении точной причины пьянства. Проблема пьянства к алкоголизма не является только медицинской. Социальная сторона наркологической проблемы существенно шире медико-биологической, тем более ее психиатрической части. Психиатрия объясняет лишь медицинские вопросы наркологии.

Автор недостаточно точно разграничивает понятия «норма» — «патология» — «болезнь». Пьяница совсем не обязательно является алкоголиком. Поэтому нельзя считать психиатрию ответственной за издержки в принудительном лечении пьяниц (последнее с юридической точки зрения не вполне грамотно).
Следует также сказать, что разделение писателей на «запойных» пьяниц и «красиво пьющих» не отражает существа вопроса. Наличие запоев безусловно свидетельствует о заболевании алкоголизмом. Постановка же диагноза «хронический алкоголизм» в группе «красиво пьющих» требует более дифференцированного подхода.
Представляется также весьма существенным, что практически вовсех случаях, приводимых автором, хронический алкоголизм сочетается с каким-либо психическим заболеванием. Судя по описанию биографов и А. Кейзина, это периодические эндогенные депрессивные состояния (Д. Берримен, М. Лаури, Д. Лондон, У. Фолкнер, Э. Хемингуэй и др.), грубые деформации характера — психопатии (Ю. О'Нил, Д. О'Хара), психопатоподобные состояния с аффективными колебаниями (С. Фицджеральд).
Наличие психической патологии в сочетании с алкоголизмом (реже со злоупотреблением алкоголем, так называемым бытовым пьянством) у ряда крупных американских писателей нашло полное отражение в их творчестве.
Распространенность и особенности пьянства, а также его сочетание с другой психической патологией среди писателей Европы, в том числе и России, не имеют принципиальных отличий от таковых у писателей США.

<div align="right">Кандидат медицинских наук Е.Н.Крылов»</div>
 

Skychatel

Эксперт
Не пьет 6 лет 7 месяцев 10 дней
Регистрация
14 Фев 2013
Сообщения
9,320
Пол
мужской
http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=3716
<div align="center">
Вклад А.Р. Довженко в мифологизацию отечественной наркологии. Предпосылки, практика, анализ и последствия
</div>
Год издания и номер журнала: 2014, №4
Автор: Автономов Д.А.
Комментарий: Первоначально эта статья была опубликована в журнале Наркология № 10. 2014. С. 94 – 102. Печатается с разрешения автора.
Аннотация

В статье проанализирована биография А.Р. Довженко. Рассмотрен созданный им самим и его последователями миф об особой уникальности его личности и о возможности чудесного исцеления от хронического заболевания за один сеанс. Описана практика лечения методом «кодирования», выдвинуты гипотезы объясняющие возможные механизмы работы данной техники. Проведен анализ долгосрочных негативных результатов его деятельности А.Р. Довженко и его адептов.

Ключевые слова: Довженко, наркология, мифология, кодирование, алкогольная зависимость.

Фон.

Советская модель алкоголизма заключалась в том, что алкоголизм – это социальная болезнь, являющаяся порождением капиталистической экономической системы и сопутствующей ей социальной несправедливости. «…Действительность капиталистического строя – жестокая эксплуатация и бесправное положение трудящихся масс, постоянная перспектива завтрашнего тяжелого дня, неуверенность в будущем – толкает людей к алкоголю. Отмечая решающую роль таких условий в развитии пьянства среди рабочих, Ф. Энгельс писал: «Пьянство перестало здесь быть пороком, за который можно осуждать того, кто им заражен; оно становится необходимым явлением, неизбежным следствием определенных условий...» (цит. по Довженко, 1986). В социалистической стране, разумеется, «нет социальных предпосылок для формирования алкоголизма», однако по неким неясным причинам есть «алкоголики». Эти алкоголики не могут быть списаны как «пережитки капитализма», так как большинство из них родились и стали алкоголикам при советской власти (преимущественно речь идет о поколении родившимся после ВОВ).

Вторым парадоксом является то, что Советское государство активно борется с пьянством и самогоноварением, при этом, являясь монополистом по производству и продаже алкогольных напитков, которыми и злоупотребляют советские алкоголики.

Идеологизированный подход, доминирование теории Павлова о ВНД и рефлексах в психиатрии, породил двойственный подход к пониманию феномена: «и – и». Алкоголик – это и больной человек и человек, который не желает трудиться на благо социалистической родины. По этой причине алкоголик нуждается в принудительном лечении и «трудовом перевоспитании». Алкоголизм перестал рассматриваться как болезнь общества и стал восприниматься как преимущественно индивидуальное заболевание, требующее персонального воздействия (Райхель, 2010). Инструментом такого воздействия стала практика «нормализации» (партийные и общественные взыскания, и порицания) и в случае их неэффективности – практики «дисциплинирования». После выхода Указа Президиума Верховного Совета РСФСР от 1 марта 1974 года с символичным названием: «О принудительном лечении и трудовом перевоспитании хронических алкоголиков» начался активный этап формирования ЛТП, срок пребывания в которых мог равняться трем годам. Побег из ЛТП – наказывался реальным лишением свободы на срок до одного года. В 1975 году было введено профессиональное обозначение «врач психиатр-нарколог», и началось массовое развертывание сети наркологических диспансеров и отделений.

Лечение алкоголизма в СССР заключалось преимущественно в «выработке отрицательного рефлекса на алкоголь» посредством назначения сенсибилизируюших лекарств (дисульфирам, метронидазол), рвотных средств (апоморфин, медный купорос, отвар баранца), средств вызывающих подъем температуры (сульфазин), и применением гипноза по Рожнову (Снедков, 2012, Райхель, 2010). Упор делался на условно-рефлекторную терапию (отрицательное подкрепление), которая преследует цель выработать стойкую тошнотно-рвотную реакцию (отрицательный условный рефлекс) на алкогольные напитки с помощью сочетанного применения средств, вызывающих рвоту и, как правило, иные негативные ощущения и расстройства (потливость, нарушения ритма сердца, гипотония, головокружение и др.). Практически все перечисленные выше методы вполне могут считаться разновидностями «медицинских» пыток.

Другим аспектом «лечения» было так называемое «трудовое перевоспитание» – обязательный малоквалифицированный труд, без отпусков с удержанием части заработка. Спустя год после возвращения из ЛТП только 5% воздерживались от употребления алкоголя (то есть процент значительно меньшей, чем бывает в результате естественного (без какого-либо лечения) течения алкогольной зависимости) (Снедков, 2012). Столь низкая эффективность лечения не имела большого значения, ведь с «абсолютной точки зрения» советская система не только терпимо относилась к алкоголизации населения, но в действительности и нуждалась в том, чтобы алкоголь употребляли (например, по чисто экономическим причинам). А так же потому, что индивидуальная зависимость от алкоголя позволяла стигматизировать и применять к зависимому субъекту моральные ярлыки и дисциплинарные меры, которые оправдывали существование и укрепляли функционирование самой репрессивной системы.

Можно также говорить о том, что в советском социуме «алкоголик» – функционировал как фигура «исключения» и как «козел отпущения». «Алкоголик» – это тот, кого «легально» и без чувства вины можно презирать, отвергать, ненавидеть и преследовать.

Фигура. Феномен Довженко.

Довженко Александр Романович – врач-психиатр-психотерапевт-нарколог, из глубинки, был харизматической личностью, склонной к самовосхвалению и ярким театральным жестам. А.Р. Довженко получил популярность не только в среде пациентов, но и у значительной группы врачей, которые стали его активными адептами. Личность А.Р. Довженко (1918 г.р.) еще при его жизни была окружена всевозможными легендами и мифами и его биография в известной степени была «евангелизирована». В распространяемых о А.Р. Довженко сведениях сообщалось что, он был первенцем в бедной рабочей семье (отец матрос – механик, мать уборщица) (Довженко, 1986, 1989, 1990). Ср. «Ибо Он взошел пред Ним, как отпрыск и как росток из сухой земли; нет в Нем ни вида, ни величия; и мы видели Его, и не было в Нем вида, который привлекал бы нас к Нему…». Исайя 53:2 (Библия, 2010).

Разумеется, как и полагается начинающему чудотворцу, он был «необычным ребенком». И, разумеется, дар гипноза пробудился у него очень рано. Так, например, сообщалось что, будучи еще маленьким, Саша впившись взглядом, мог уговорить охранника в порту пропустить его на запретную территорию, чтобы он мог посмотреть на корабли. Будучи подростком, окончив семь классов, потом школу ФЗО, он устроился кочегаром на корабле, где наконец-то ему стало очевидным, что он обладает даром гипноза. Александр ради баловства гипнотизировал матросов, а затем, как сообщалось, стал оказывать им медицинскую помощь. В 1936 году, после окончания годичных подготовительных курсов, он поступил в Крымский мединститут. Утверждалось, что там А.Р. Довженко не ограничивался учебной программой, он знакомился с работами В.М. Бехтерева, И.П. Павлова, И.М. Сеченова, изучал психиатрию, рефлексологию головного мозга, постигал основы траволечения, интересовался народной медициной – как отечественной, так и восточной – тибетской, китайской, японской, и даже египетской (Довженко, 1989).

Опыт получения информации в условиях советской цензуры обучил многих, «рожденных в СССР», обращать внимание не на то «что написано» или на то «о чем говорят», а на то «о чем не пишут» и «о чем молчат». Еще одним способом получения информации была практика «чтения между строк» плюс попытка восстановления линии времени, путем наложения биографических данных субъекта на исторический событийный ряд. Этим и достигалось гипотетическое восстановление «пропущенных» событий. Советская цензура приучила обывателей к тому, что решающее значение имеет то, что игнорируется, замалчивается, а также то, что яростно «опровергается». Возможным отголоском этого «гносеологического» отношения является факт из современной российской действительности, говорящий о том, что самое важное в договоре или рекламе – это то, что написано мелким шрифтом.

По специальности А.Р. Довженко был врач-дерматовенеролог. В его биографии говорится, что после окончания мединститута он «врачевал в Джанкое Крымской области, Цюрюпинске Херсонской области, Черновцах, Каменце-Днепровском Запорожской области, а с 1948 года остановился в Феодосии» (Довженко, 1989). В 1948 году А.Р. Довженко стал главврачом в вендиспансере, а в 1961 году перешел на работу в поликлинику Феодосийского торгового порта (тогда закрытого) рядовым врачом-венерологом. Именно в Феодосии с 1948 года А.Р. Довженко «на общественных началах проводил лечение больных алкоголизмом, наркоманией, табакокурением, заиканием, неврозами и другими психическими заболеваниями» (Довженко, 1989). В биографии А.Р. Довженко не указано, в каком году он переучился на психотерапевта и нарколога, однако много сообщается о первоначальном отвержении его практики, сомнениях, недоверии, обвинениях, бюрократических препонах, которые после многих лет сменились признанием и славой. Только в 1980 году наркологический кабинет при портовой поликлинике официально «узаконен», а А.Р. Довженко был назначен его заведующим.

В целом жизнеописание Александра Романовича и его практика в чем-то напоминала жизнеописание святых, а то и самого Христа, как и последний он, был «бессребреник», окруженный учениками (которых было «более 80» – возможная аллюзия к 12 и 70 апостолам), которым он тайно передавал свой метод. А.Р. Довженко утверждал, что он каждый день вставал в 6 утра и не зависимо от погоды и времени года шел купаться в море, чтобы «зарядиться энергией» (Довженко, 1989). По крайней мере, однажды «в научных целях» он даже практиковал 36 суточное голодание. Став знаменитым, он лично, внимательно изучал индивидуальные данные претендентов в свои ученики и тщательно отбирал самых одаренных. Одним из обязательных условий отбора был своеобразный аскетизм претендента, он или она не имели права курить табак и должны быть полными трезвенниками (Довженко, 1986, 1989). Мифологизации способствовали выпущенные им популярные книги: «Тропою старых тайн», «Возвращаю вас к жизни», «Мое исцеляющее слово», «Здоровье – в вашей воле», а также снятый о нем документальный фильм – «Д.А.Р.».

Слава и признание пришла А.Р. Довженко сравнительно поздно, когда ему шел шестой десяток – в начале 80-х за 15 лет до его смерти. Несмотря на то, что А.Р. Довженко не имел научных степеней, он стал руководителем наркологического психотерапевтического центра Министерства здравоохранения Украинской ССР. Одно из лучших зданий Феодосии, фактически дворец, памятник архитектуры, построенный в начале века на самом берегу залива, с 1985 года был предан под его деятельность.

Методика А.Р. Довженко представляет собой одну из модификаций гипносуггестивной терапии, опыт применения которой был распространен на массовую аудиторию (Александров, 2008). Приказом Минздрава СССР от 20 апреля 1984 «Организация стрессопсихотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях» методика Довженко была официально утверждена. «Оригинальность» метода заключалась в финальном этапе воздействия, собственно в т.н. «кодировании». Цитата из патента А.Р. Довженко (SU 1165392 А «Способ лечения хронического алкоголизма» 1985 год): «Способ лечения хронического алкоголизма создания отрицательного условного рефлекса на алкоголь, отличающийся тем, что, с целью сокращений сроков лечения и предотвращения интоксикации организма, через 2-2,5 ч после начала создания отрицательного условного рефлекса больному производят раздражение блуждающего и тройничного нервов путем механического надавливания на точки Валле в течение 2-5 с., затем орошают поверхность зева, и полость рта хлорэтилом в количестве 0,2&#8722;0,3 мл в течение 1-2 с.». Для справки: «механическое надавливание на точки Валле» (их еще называют «болевые точки Валле»), вызывает острую физическую боль, а неожиданное вдыхание паров хлорэтила &#8722; средства для местной анестезии с температурой кипения 12 градусов Цельсия, вызывает шок. Возможно, по этой причине официальное название методики в документах Минздрава обозначено как «стрессопсихотерапия».

Вот так А. Григоренко (официальный «евангелист» А.Р. Довженко) описывает историю возникновения, метод и практику Довженко: «Работая в поликлинике Феодосийского торгового порта, доктор Довженко настойчиво экспериментирует, усовершенствует свой способ лечения алкоголизма, и, опираясь на павловское учение о роли слова как всеобъемлющего раздражителя, влияющего на человеческое сознание, он разрабатывает оптимальный вариант гипнотического сеанса, благодаря которому болезнь отступает. Во время сеанса пациент постоянно чувствует влияние врача, он успокаивает, вселяет уверенность, покоряет волю больного и одновременно восстанавливает её: ведь одним из важных симптомов алкоголизма является отсутствие у больного силы воли. «Алкоголизм есть утрата личностью воли, и моя задача состоит в том, чтобы вернуть её вам, – объясняет Александр Романович больным. – Сегодня я верну вам утраченную волю. Вы должны поверить в меня, и тогда я вылечу вас». И вылечивает. За 2 – 3 часа. Это действительно похоже на чудо: приходит к врачу опустившаяся, безвольная личность, а уходит нормальный полноценный человек, более того, – убежденный трезвенник. Все это порождает порой нездоровые слухи о феномене Довженко, о его сверхъестественной силе и т.п. Неразумно было бы приуменьшать значение своеобразного таланта, которым он, несомненно, обладает. Безусловно, высокая результативность метода Довженко во многом объясняется личностью его создателя: сочетанием знаний с природным талантом. Да, во время проведения стрессопсихотерапевтического сеанса Довженко словно священнодействует, влияние его личности здесь огромно. Тем не менее, ничего противоестественного тут нет» (Довженко, 1986).

Сеансы А.Р. Довженко неизменно носили групповой характер, он принимал до 80 человек за раз (хотя обычно 10 – 20). А.Р. Довженко утверждал, что при этом он совершал, чуть ли не подвиг, акт принесения себя в жертву: «…[Я] терял при этом [групповом сеансе] колоссальное количество нервно-психической энергии. Могу сказать, что жертвую своим здоровьем ради счастья и здоровья других. (Аллюзия к Исайя 53:5 «…Он изъязвлен был за грехи наши, и мучим за беззакония наши; …ранами Его мы исцелились»). Но я не первый и, судя по моим ученикам, не последний... (Ср. «Я есмь пастырь добрый… и жизнь Мою полагаю за овец». Иоанн 10:14-15). Перед началом сеанса – терапевтический осмотр, психологическое обследование, выяснение степени внушаемости. Затем сеанс в лечебном зале» (Довженко, 1986).

Сеанс лечения (проведено с сокращениями, весь протокол занимает 2,5 – 3 часа). Внимание!!! [Обращаясь к пациентам.] Носки и пятки поставить вместе. Руки положить на колени! Руки должны лежать совершенно свободно. Никакого напряжения в руках и во всем теле не должно быть! Каждый из вас должен выбрать точку на моей переносице, сосредоточиться и на протяжении всего сеанса смотреть только в нее. Смотреть на мою переносицу! Сосредоточенно, беспрекословно выполняйте те условия, которые я ставлю перед вами. Не отвлекаться! Не задавать никаких вопросов! Когда закончится сеанс лечения, я отвечу на все, что вас интересует… Каждый человек имеет свой характер и свою силу воли. Я, например, воспитал в себе огромную силу воли. И воспитываю ее до сих пор не взирая на свои 70 лет. Я – гипнотизер! Вы знаете, что настоящих гипнотизеров на Земле мало. Я врач-психиатр-психотерапевт-нарколог. Это намного больше чем просто гипнотизер. Я обладаю определенной властью над вами, и пользоваться ею должен очень разумно, справедливо и гуманно.

А.Р. Довженко продолжал обычно так: «Дорогие друзья!..» Да, мои пациенты – мои друзья! (Аллюзия к Ев. от Иоанна 15:14-14 «Вы друзья Мои, если исполняете то, что Я заповедую вам. Уже не называю вас рабами, ибо раб не знает, что делает господин его; но Я назвал вас друзьями, потому что сказал вам все, что слышал от Отца Моего».). Если бы было по-другому, мало что мне удалось бы... Для того чтобы излечить алкоголика, курильщика табака, наркомана, необходимо большое, искреннее желание человека лечиться. Это – первое условие, искренность является опорой дружбы – отношение, которое должно господствовать между всеми людьми. Если есть такое желание, то успех обеспечен. Кто не желает лечиться – ответ, думается, ясен... Никто и ничто ему не поможет. Никакие врачи. Никакие академики. Никакие профессора. Никакие бабки и дедки. Никакие лекарства. Второе условие, необходимое для успешного лечения алкоголизма, – это полное воздержание от употребления алкоголя в течение 15 – 20 дней и более до сеанса. Чем дольше воздержание, тем лучше! Дело в том, что нервная система, нервные клетки нашего мозга удерживают алкоголь до двадцати дней. Для того чтобы лечение было успешным и не оказало никакого вреда, нужно чтобы в организме совершенно отсутствовал алкоголь. Третье мое условие: до начала лечения не принимать никаких лекарств 15 – 20 дней и больше. Никаких таблеток, никаких порошков, никаких уколов. Нервные клетки мозга до начала лечения должны быть чистыми, незаторможенными никакими лекарствами и никакими спиртными напитками. Если все эти условия выполняются, успех лечения обеспечен. Каким же образом я лечу алкоголиков, курильщиков табака, наркоманов?.. Гипнозом! В момент гипнотического сеанса каждому из вас я закладываю в мозг противоалкогольный, противонаркотический, психический код. (Делать пассы неврологическим молоточком, палочкой с блестящим шариком пред всеми больными - медленно). Вот вам сейчас я закладываю в ваш мозг противоалкогольный, противонаркотический, психический код. (Повторять пассы делать 3 раза крестообразно). Мой метод лечения алкоголизма самый быстрый в мире. Какой бы стадией алкоголизма не страдал больной, я лечу за два-три часа. Два-три часа – и человек совершенно здоров. До этого никто в мире не излечивал от алкоголизма в столь сжатые сроки. Мой метод лечения самый безвредный – безмедикаментозный. Никаких лекарств я не применяю. Мой метод – самый экономичный. Мой метод – самый гуманный, самый естественный. Вы сами выбираете сроки полного воздержания от употребления алкоголя. Во время гипнотического сеанса происходит восстановление утраченной силы воли. Я возвращаю её вам. После сеанса лечения тяги к спиртному не будет! В чем сущность лечения? В процессе проведения сеанса волей врача, суггестивными приемами, гипнотическим воздействием, определенными физиогенными манипуляциями в мозгу у больных алкоголизмом формируется устойчивый очаг возбуждения (типа «бодрствующего очага» по Павлову), который с момента кодирования подавляет болезненные очаги, обуславливающие тягу к спиртным напиткам. Таким образом, снимается самый главный симптом алкоголизма – болезненная тяга к спиртному. Человек освобождается от многолетней зависимости от спиртного. Восстанавливается мотивационно–побудительная сфера личности, человек возвращается к нормальной жизни. Дорогие друзья! Если кому-то надоест трезвая жизнь, он может раскодироваться. Мой метод демократичен. Но лечу один раз. Только один раз. Тот, кто хочет раскодироваться, будет раскодирован – он опять может пить, он снова станет алкоголиком. Второй раз лечить его я не буду (Довженко, 1986, 1989).

«Законы гипноза жестоки и коварны! И те люди, которые не выполняют законы гипноза, обычно расплачиваются своей жизнью. Законы гипноза говорят о том, что человек, закодировал по его просьбе на определенное число лет от всех спиртных напитков – не имеет права выпить ни одного грамма спиртного до тех пор, пока не раскодируется мой «код». Код раскодируется – человек может выпить бутылку водки, бутылку вина, бутылку пива – с ним ничего не случиться. Но если человек нарушил код и выпил раньше, чем код раскодируется – он обычно погибает! Наступает блокада сердца, паралич сердца и смерть! Вот так жестоко и коварно расправляется гипноз с теми, кто нарушает священные законы гипноза! Вот почему законы гипноза все люди на земле должны выполнять беспрекословно! Смерть может наступить сразу при нарушении кода. Смерть может наступить через несколько минут после нарушения кода, через несколько часов, через несколько дней, через несколько недель, через несколько месяцев! Но смерть обязательно наступит! Второе – это полный паралич обеих рук и ног. Человек оправляется под себя. Не дай бог дожить, чтобы быть парализованным. Лучше смерть! Полный паралич может наступить сразу после нарушения кода. Паралич может наступить через несколько месяцев после нарушения кода, даже через несколько лет. Но паралич обязательно наступит! Третье – может наступить отек мозга, и отек легких. Люди, страдающие этими болезнями, обычно быстро умирают. Четвертое – может наступить слепота. Нарушил код – выпил и тут же ослеп! Слепота может наступить через несколько часов, через несколько дней после нарушения кода, через несколько месяцев, даже через несколько лет. Но слепота обязательно наступит. Пятое – может наступить при нарушении кода сочетание общего паралича рук, ног и слепоты. Шестое – может наступить алкогольный психоз, т.е. белая горячка, злокачественно протекающая».

Лучше, дорогие друзья, не пить всю жизнь. Берите пример с меня. Сорок лет я не пью и не курю. Дорогие друзья! Я советую вам кодироваться на долгий срок: 10, 15, 20 лет. Но если кто-то закодировался на 5 лет, то и по истечении этого срока – не начинайте пить. Приезжайте. Я продлю вам код. Без очереди. Уважаемые товарищи! Вы вступаете в новую, трезвую жизнь. Пусть в этой жизни вам и вашим семьям сопутствуют удача и благополучие. Пусть вас больше никогда не посещают чёрные часы пьяного угара. Большого вам человеческого счастья, радости, успехов, здоровья! После пятнадцатиминутного перерыва мы с вами приступим к заключительному этапу лечения – процедуре кодирования. Я верну вам волю! Отдам, что вами утрачено – для больших приобретений.

После этого пациенты по одному приглашались в кабинет, где А.Р. Довженко спрашивал об избранной длительности «зарока», усаживал в кресло, просил закрыть глаза, надавливал на точки Валле, внезапно опрокидывал голову пациента и в брызгал в полость рта хлорэтилом. На этом процедура длительностью менее 20 секунд заканчивалась. А.Р. Довженко пожимал руку ошарашенному пациенту, поздравляя его с чудесным излечением, и выпроваживал последнего, чтобы принять другого.

Если процедуру «кодирования» по Довженко проводил один из его учеников, то в процессе он использовал следующие фразы: «Сегодня я буду проводить сеанс лечебного гипноза по методу моего дорогого учителя доктора А.Р. Довженко. Мой дорогой учитель Александр Романович обучил меня своему уникальному методу и передал мне все секреты высокого психотерапевтического и гипнотического искусства свой колоссальный полувековой опыт лечения больных гипнозом, психотерапией, внушением, целебными травами, гомеопатией и многими народными средствами». «Вот сейчас в ваш мозг я заложил противоалкогольный, психический код, секрет которого мне передал А.Р. Довженко».

Это не просто ссылка на авторитет, в этом нарративе фигура А.Р. Довженко начинает функционировать как Большой Другой именем, которого и производится исцеление. Врач – выступает в роли посредника, апостола и передатчика уникального сакрального Д.А.Р.а. Для сравнения: «[Ап. Павел] сказал громким голосом: тебе говорю во имя Господа Иисуса Христа: стань на ноги твои прямо. И он тотчас вскочил и стал ходить» Деян. 14:10 (Библия, 2010).

Как мы указывали ранее, признание и востребованность метода А.Р. Довженко и лично его персоны пришелся на эру «развитого ЛТП». Полагаю, что это нечто большее, чем простое совпадение. Организованное государством медицинское насилие, невозможность протеста против этого насилия, уязвимое положение тех, против кого оно осуществлялось, делает очень востребованным фигуру Мессии, который имеет альтернативное говорение, открыт для страждущих, как бы не связан с системой (хотя это не так) и в отличие от неё «действительно помогает людям». «Д.А.Р.» – так звали его пациенты, ученики и коллеги.

Как писал Уильям Джеймс: «Власть алкоголя над людьми, без сомнения, объясняется его способностью возбуждать к деятельности мистические свойства человеческой природы, обыкновенно подавляемые холодом и сухостью повседневной рассудочной жизни» (Джеймс, 1993). Более того практики возрождения, исцеления как бы требуют чтобы: «…человек должен сперва испытать всю муку отчаяния и душевной агонии и только после этого мгновенно обрести чудесное спасение. …Люди, прошедшие через такой опыт, выносят из него уверенность, что с ними было чудо, а не явление естественного порядка вещей. …Для того чтобы какая-нибудь идея воздействовала на человека путем внушения, она должна явиться ему с силой откровения» (Джеймс, 1993).

Рассказы о чудесных исцелениях самых безнадежных алкоголиков являлись позитивным терапевтическим нарративом А.Р. Довженко, о которых он сам лично хвастливо рассказывал во время своих сеансов и писал о них в своих книгах. Негативным терапевтическим нарративом были рассказы сорвавшихся пациентов, которых постигла как бы «высшая кара» за то, что они выпили раньше срока. А.Р. Довженко утверждал, что за 35 лет практики им было зафиксировано 90 таких смертей. Во время своих сеансов он приводил примеры летальных исходов, тяжелых заболеваний (инфаркт, инсульт, отек легких), которые возникали у тех его пациентов, которые не пожелали «раскодироваться». Разумеется, какие-либо факты невозможно подтвердить или опровергнуть, однако стоит помнить историю из «Элементарных форм религиозной жизни» Эмиля Дюркгейма, где описывается австралийский абориген, который умер, обнаружив, что случайно съел свой тотем (Чепурная, Эткинд, 2006). В дальнейшем негативный терапевтический нарратив «пошел в народ» и зажил своей собственной жизнью, из уст в уста начали передаваться драматические истории о «закодированных» друзьях, знакомых или знакомых знакомых, умерших после выпивки. Подобные истории укрепляли веру в чудо и носили дисциплинирующий характер, как совершенно точно указывали О. Чепурная и А. Эткинд: «В терапевтических группах подобные нарративы могут выходить за рамки всякого правдоподобия, но пациенты верят в них и поступают в соответствии с этой верой, что и оказывает терапевтический эффект. Это важный аспект дисциплинарной практики. Адресованная индивиду, она работает только в дисциплинарном сообществе, объединяющем через верования и ритуалы специалистов и профанов. Как утверждал сто лет назад Дюркгейм, только сообщество обладает способностью конструировать сакральное».

«Секрет» успешной психотерапевтической практики А.Р. Довженко (а если называть вещи своими именами «практики формирования у пациента ятрогенной фобии к алкоголю») во многом был основан на предварительном отборе «подходящих», сильно мотивированных пациентов готовых преодолеть препятствия, чтобы исцелиться от своего недуга (Александров, 2008). По этой причине А.Р. Довженко требовал полного 20 дневного воздержания от употребления алкоголя и любых лекарств перед «кодированием», а чтобы попасть на прием, нужно было предварительно получить выделенную квоту. Масса сложностей было в том, чтобы приехать на лечение в Феодосию, преодолеть бюрократические барьеры и т.д. Подобные ограничения избавляли Довженко от слабомотивированных, сомневающихся или тяжело нарушенных пациентов – которые просто напросто напивались до того как могли попасть на прием.

Помимо этого нужно не забывать, что причинно-следственная связь не тождественна хронологической – «после чего-то» не означает «в результате чего-то». Терапевтические усилия А.Р. Довженко по большей части были направлены на пациентов желающих, готовых и способных достичь абстиненции. Парадокс заключается в том, что эти пациенты меньше всего собственно нуждаются в наркологической (противорецидивной) помощи. Пациент мотивированный, готовый и способный достичь абстиненции является «хорошими клиентом», легко идущим на контакт, положительно отвечающим на лечение и выполняющим врачебные рекомендации. Такие высокомотивированные пациенты обладают внешними и внутренними ресурсами бросить пить и воздерживаться от алкоголя в течение длительного периода времени без посторонней (в том числе и медицинской) помощи. Также следует знать что «естественное течение» алкогольной зависимости (без всякого лечения) динамично и изменчиво. Обычно, у пациентов бывают периоды тяжелого злоупотребления алкоголем, которые переходят в периоды низкого потребления и даже полного воздержания. Так, например данные полученные при анализе репрезентативной выборки населения (4422 взрослых жителей США в возрасте 18 лет и старше с диагностированным согласно критериям DSM-IV алкогольной зависимостью), свидетельствуют что за последующий год наблюдения только 25,0% все еще классифицировались как зависимые, 27,3% были классифицированы как находящиеся в частичной ремиссии, а 18,2% были полными трезвенниками. Только 25,5% людей страдающих зависимостью когда-либо получали лечение (Dawson, 2005). Данные исследований показывают, что лица, зависимые от алкоголя способны достигать ремиссий разной продолжительности, в том числе и длительных и без всякого лечения (Cunningham, 2000, Finfgeld, 1997). Для обозначения подобных состояний используются различные термины: «спонтанная ремиссия», «самоисцеление алкоголизма», «естественное восстановление от алкогольной зависимости» и т.д.

На примере практики Довженко можно различить сдвиг от организованных фукианских «пространств заключения» (ЛТП, наркологические больницы) к амбулаторной дисциплинарной практике контроля. Практика Довженко &amp; сom «…действует не в теле больного, а в терапевтическом сообществе, которое функционирует наподобие религиозной секты, индоктринирующей верования, необходимые для контроля, через организованный социальный ритуал. Контроль этот имеет обманчиво-добровольный характер, так как основан на иллюзии контрактных отношений. Его механизм состоит в профессионально организованном воздействии на тело пациента, а также его семью, финансы и образ жизни. Главным, самым парадоксальным и одновременно самым типическим в этом манипулятивном механизме является угроза смерти, которую через посредничество врача-профессионала применяет к самому себе пациент» (Чепурная, Эткинд, 2006).

Советские наркологические практики Довженко &amp; сom представляли собой, прежде всего, мистические ритуалы совершаемый над психикой пациента. Они восполняли «дефицит» сакрального, наблюдавшийся в СССР. Эта практика в целом была похожа на так называемый «зарок трезвости», середины 19-го века который пьяница давал в церкви. Групповое действо, присутствие священника и других лиц, нарочитая публичность всего мероприятия, торжественность момента, добровольность, проговаривание срока воздержания – все это о сильно напоминает протокол Довженко. Только в качестве высшей силы у Довженко выступает личность и авторитет врача – хранителя тайны гипноза, наградой выступает хорошее здоровье, возвращение силы воли, повышение самоуважения и авторитета. В качестве наказания не отлучение от церкви и вечные муки в аду, а внезапная болезнь или смерть. Таким образом, мы видим инфантильное возвращение в советскую действительность сакрального, культа болезни и исцеления, имеющую свою преемственность и напоминающую практику покаяния, очищения, воздержания и зарока.

С психоаналитической точки зрения лечебный эффект «кодирования», как частного случая гипнотического внушения наяву, обусловлен так называемым «позитивным переносом». В работе 1909 года «Интроекция и перенос» Ш. Ференци указывал, что при гипнозе и внушении мы также имеем дело с реакциями переноса, которые имеют сексуальную основу, и которые происходят из фигур родителей. Готовность пациента «переносить» на гипнотизера, является дериватом либо родительской любви, либо родительского страха. Пациенты затем становятся слепо верящими и покорными. Похожие реакции иногда имеют место и в психоаналитической терапии без гипноза. Ш. Ференци различал разницу между переносом отца и матери в гипнозе которые можно видеть, то есть колебания пациента между реакциями любви, которые являются материнскими реакциями, и реакциями страха, которые являются реакциями на отца (Ференци, 2011). Конечно, можно усмотреть в фигуре врача завуалированную фигуру архаического отца из фрейдовского «Тотема и табу», угрожающего кастрацией за неподобающую практику, вызывающую наслаждение и последующий стыд. Однако успешные случаи исцеления связаны с доверием к врачу и добровольным обращением за помощью. Уникальность Довженко в том, что он, по видимому сам того не ведая, успешно эксплуатировал оба вида переноса. Неспособность совладать с влечением к алкоголю, несмотря на наличие вредных и разрушительных последствий для личной, семейной, профессиональной жизни и репутации – мотивируют пьющего желать излечения. О феномене «исцеления переносом» можно говорить тогда, когда у пациента на фоне позитивного отношения к врачу без какого-то особенного усилия с его стороны происходит полная или частичная редукция тех психологических (психопатологических) симптомов и проблем, которые, в свою очередь, побудили его обратиться за помощью. «Исцеление переносом» – следствие регрессии и желания пациента в лице врача обрести всемогущественного и покровительственного родителя, который разом решит все проблемы и защитит от беды. Неслучайно М. Балинт утверждал, что самым важным лекарством в медицине является сам врач. Положительный плацебо-эффект производит на пациента непосредственно сама личность врача, а не назначенное лечение или проведенная им манипуляция. Терапевтический эффект «исцеления переносом» связан с принятием пациентом фантазии о немедленной репарации – волшебным образом отменяющей прошлые несчастья и беды. Эти чрезвычайно инфантильные надежды и ожидания активируются в регрессивной ситуации психотерапевтических отношений (особенно в группе лиц, рассчитывающих на чудо), а надежда на исцеление мотивирует пациента. Позитивный перенос поддерживает и вдохновляет в пациента веру в то что – «всё будет хорошо» и эта надежда дает силы, облегчая реальные страдания. Однако подобное состояние обычно длится недолго, пациент почувствовав первое реальное улучшение начинает считать проблему окончательно решенной, перестает опасаться и зачастую в конце концов срывается.

Последствия.


Лечебно-трудовые профилактории благополучно канули в лето в начале 90-х годов. В 1990 году, когда Комитет конституционного надзора СССР (предшественник Конституционного Суда РФ) признал не соответствующим советской Конституции любое принуждение к лечению алкоголизма и наркомании. В заключении Комитета говорится, что положение Основ законодательства о здравоохранении, согласно которому «граждане СССР должны бережно относиться к своему здоровью», неконституционно. Такая обязанность «не предусмотрена ни Конституцией СССР, ни международными актами о правах человека и не может обеспечиваться мерами принудительного характера».

Однако, советский миф о Довженко и его чудесной методике жив и сегодня. На имени Довженко даже после его смерти делаются состояния, у его методики по-прежнему есть горячие сторонники. «Аргументы, которыми пользуются сторонники стрессопсихотерапии, во многом сходны с доводами и фактами, применяемыми сторонниками нетрадиционных методов и лечения. Поборники «стрессопсихотерапии» и нетрадиционных методов ссылаются на многолетние традиции применения и тысячи пациентов («Свой метод я разработал 40 лет назад и за прошедшие годы излечил свыше ста тысяч человек») («Потомственная знахарка в третьем колене, помогла сотням людей»). Они говорят о важности непосредственной передачи знания и правильного его использования (учитель и ученики, одни из первых сотрудников, настоящее кодирование)» (Александров, 2008).

С начала 2011 года независимая лаборатория SQLab провела исследование методов лечения аддиктивных расстройств, запатентованных в России и СССР. Ретроспективность исследования составила 84 года с 1927 по 2011 г. Почти 1/6 из 429 методов лечения – одномоментные воздействия. Многие вмешательства не требуют от врача вообще никаких затрат, кроме времени, потраченного на больного. Наиболее характерна была группа вмешательств, обозначаемых как «кодирование». Как потенциально опасные для жизни и здоровья пациентов оценены 78 запатентованных методов лечения зависимостей, не опасными признаны 166 методов, опасность оценить не удалось в 165 случаях. Некоторые запатентованные «инновационные» методы лечения настолько курьезны, что трудно поверить, что это могло прийти кому-то в голову. Выводы авторов исследования: сциентистски-декорированное шаманство очень распространено в России. Значительная часть предложенных методов лечения представляют собой, так называемую плацебо-терапию, что этически неприемлемо, особенно в ситуации, когда имеются научно-обоснованные методы терапии (Сошников, 2011).

Интернет заполнен тысячами сайтов, предлагающих закодироваться за один сеанс с 100% гарантией (разумеется при соблюдении рекомендаций врача, которая заключается в том, что пациенту следует избегать употребления алкоголя). Как отмечает проф. Е.М. Крупицкий причин популярности кодирования в нашей стране несколько: 1) Некоторым больным это помогает. 2) Низкая себестоимость лечения. 3) Рентные мотивы врачей-наркологов находят простое и быстрое удовлетворение. «Российский врач-нарколог, осуществляя лечение такими методами, как «Капсула», «Торпедо», «Кодирование» и т.п., по сути дела эксплуатирует мифы (т.е. мистические представления), устойчиво персистирующие в популяции больных с зависимостью от алкоголя или наркотиков. …Врач-нарколог в России отличается от обычного шамана только наукообразным медицинским декором: он утверждает, что его методы являются последним достижением медицинской науки, а атрибутами его действий являются не бубен и одежда из шкур животных, а белый медицинский халат и предметы медицинской техники (шприц, лазер и т.п.) (Крупицкий, 2010).

А.Р. Довженко в значительной мере эксплуатировал традиционные образы, он восполнял «дефицит» сакрального наблюдавшийся в СССР. Организованная через социальный ритуал дисциплинарная практика эксплуатировала «неведение людей» и их «веру», для поддержания страха, который принуждал людей воздерживаться от употребления алкоголя (Райхель, 2010). А.Р. Довженко создал практику, в которой он для большой группы людей функционировал как Большой Другой, как «Тот кто Знает». Одним из долгосрочных негативных результатов его деятельности – мифологизация наркологической практики в современной России, преобладание антинаучного, идеологизированного мышления и как следствие продолжающийся системный кризис отечественной наркологии. Разумеется, неверно перекладывать на человека, ушедшего из жизни почти 20 лет назад ответственность за случившееся. Не стоит демонизировать А.Р. Довженко, однако можно говорить о «банальности зла». Да то, что он делал, по крайней мере, неэтично хотел ли он помочь людям – думаю, что да. Однако нельзя отрицать активную личную роль Д.А.Р.а в формировании влиятельной профессиональной группы «Свидетелей Довженко», а также в распространении в обществе мифа о возможности чудесного исцеления от хронического заболевания за один сеанс. Проф. Е.М. Крупицкий пишет: «Наркологические больные в большей или меньшей степени верят в то, что употребление алкоголя или наркотиков после «лечения» вышеупомянутыми методами ведет к трагическим последствиям вплоть до летального исхода, а врачи-наркологи искусно поддерживают и культивируют эти мифы с целью извлечения коммерческой выгоды» (Крупицкий, 2010). В результате:

1. «Больной не получает правдивой адекватной информации о своем заболевании и истинных научно апробированных вариантов его лечения.

2. Больной не привыкает брать на себя ответственность за своё здоровье и судьбу.

3. Больной направляется по ложному пути решения проблемы зависимости: он «странствует» от одного врача-нарколога к другому в поисках «настоящего» излечения за один сеанс, при этом заболевание прогрессирует.

4. Больной хронизируется и разуверяется в наркологии и во врачах-наркологах».

Ввиду наличия и устойчивости такой специфической мифологемы, доставшейся нашей стране в наследство со времен СССР, еще одной задачей является публичное дезавуирование наркологических практик «советской наркологии» и разрушение мифов, которые создали врачи-наркологи с целью личного прославления, извлечения коммерческой выгоды и оправдания собственного бессилия помочь наркологическим больным.

Необходимо просвещение пациентов, ищущих помощи нарколога и имеющих запрос на проведение им лечения методами «кодирования», «подшивки» и прочих процедур об истинной сути «плацебо-лечения». Целесообразно информирование самих врачей-наркологов о вреде подобных технологий и мифов вокруг них как для пациентов, так и общества в целом. Опасение высказываемые некоторыми специалистами относительно того, что находящиеся в ремиссии «закодированные» пациенты, узнав о раскрытии технологии манипулирования и обмана, начнут снова пить, совершенно не обосновано, так как нет никаких доказательств, что такие пациенты бросили пить именно благодаря проведению подобных процедур.

Автором данной статьи была переписана статья в русскоязычной Википедии «Кодирование в наркологии» и «Использование плацебо в наркологии». Автор полагает необходимым информирование общества о научно-обоснованных практиках лечения наркологических заболеваний и с этой целью выступал в СМИ, перед представителями гражданского общества, студентами ВУЗов.


Литература
Александров А.А., Королев К.Ю., Айзберг О.Р. «Код Да’Вженко», или ещё раз к вопросу о так называемой стрессопсихотерапии. // Психиатрия: научно-практический журнал. – 2008. № 2. – С. 121 – 127.
Библия. Санкт-Петербург, Славянское Евангельское Общество, 2010. – 2204 с.
Выдержки из запатентованных в СССР и РФ методов «кодирования». [Электронный ресурс] URL http://ssoshnikov.blogspot.ru/2011/05/blog-post_05.html (дата обращения: 23.11.2014).
Джеймс У. Многообразие религиозного опыта. М., 1993.
Довженко А.Р. «Возвращаю вас к жизни». Киев, из-во ЦК ЛКСМУ «Молодь», 1986. – 165 с.
Довженко А.Р. «Мое исцеляющее слово». Киев, из-во ЦК ЛКСМУ «Молодь», 1989. – 192 с. (из-во второе, переработанное).
Довженко А.Р. «Здоровье – в вашей воле». – Киев, Издательство Знание; 1990 г. – 50 с.
Документальный фильм «Д.А.Р.» Киевнаучфильм 1986 год. [Электронный ресурс] URL https://www.youtube.com/watch?v=trV90JIuQzM (дата обращения: 23.11.2014).
Заключение Комитета конституционного надзора СССР от 25.10.1990 N 8 (2-10) «О законодательстве по вопросу о принудительном лечении и трудовом перевоспитании лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией».[Электронный ресурс] URL http://base.consultant.ru/cons/cgi/online....base=ESU;n=3478 (дата обращения: 23.11.2014).
Крупицкий Е.М. Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины. // Неврологический вестник – 2010, № 3. С. 25 –27.
Райхель Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение в лечении алкоголизма в России. Часть I. // Неврологический вестник –2010 – Т. XLII, № 3 С. 9 –24.
Рукопись «Сеанс кодирования по Довженко». Личный архив автора.
Скан патента на изобретение SU 1165392 А «Способ лечения хронического алкоголизма» 1985 год.[Электронный ресурс] URL http://ssoshnikov.blogspot.ru/2012/02/blog-post.html#more (дата обращения: 23.11.2014).
Снедков Е.В. Лечение как бред. [Электронный ресурс] URL http://правовая-наркология.рф/images/docum...rop/snedkov.pdf (дата обращения: 23.11.2014).
Сошников С.С., Владимиров С.К., Сосунов Р.А., Власов В.В., Граница А.С., Смирнов А.А. Контент-анализ запатентованных методов лечения наркологических расстройств в России. // Неврологический вестник – 2011 –Т. XLIII, № 4 С. 3–7.
Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 1 марта 1974 года «О принудительном лечения и трудовом перевоспитании хронических алкоголиков». [Электронный ресурс] URL http://www.bestpravo.ru/sssr/gn-pravila/t5g.htm (дата обращения: 23.11.2014).
Ференци Ш. Интроекция и перенос. Психоаналитическое исследование. – Пер. с нем. Ижевск: ERGO, 2011. – 60 с.
Чепурная О. Эткинд А. Инструментализация смерти. Уроки антиалкогольной терапии. // Отечественные записки № 2 (29) 2006.
Cunningham J.A., Lin E., Ross H.E., Walsh G.W. Factors associated with untreated remissions from alcohol abuse or dependence. // Addict Behav. 2000 Mar-Apr; 25 (2): 317-21.
Dawson D.A., Grant B.F., Stinson F.S., Chou P.S., Huang B., Ruan W.J. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001-2002. // Addiction. 2005 Mar; 100(3): 281-92.
Finfgeld D.L. Resolution of drinking problems without formal treatment. // Perspect Psychiatr Care. 1997 Jul-Sep; 33 (3): 14-23.
 

Edgar

поэт
Регистрация
18 Апр 2007
Сообщения
3,107
http://www.strana-oz.ru/2006/2/instrumenta...ogolnoy-terapii

<div align="center">Инструментализация смерти. Уроки антиалкогольной терапии</div>


<div align="center">Ольга Чепурная, Александр Эткинд
Ольга Чепурная, Александр Эткинд[1]
</div>

ИНСТРУМЕНТАЛИЗАЦИЯ СМЕРТИ. УРОКИ АНТИАЛКОГОЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Начиная с 1950-х годов советские врачи практиковали особенный метод лечения алкогольной зависимости, получивший название имплантации, или «подшивки». Препараты, которые применяются для этой процедуры, были синтезированы на Западе, но популярность получили в России. По настоящее время этот метод широко используется и в клиниках (государственных и частных), и индивидуально практикующими наркологами.

Капсула с препаратом хирургическим путем вводится в мышечную ткань. Если пациент принял алкоголь, активное вещество, поступающее в кровь, с ним взаимодействует, в результате чего у «подшитого» возникают неприятные ощущения: жар, стеснение в груди, затруднение дыхания, шум в голове, сердцебиение, чувство страха, иногда озноб. Значительно понижается артериальное давление. Как говорят о таком лечении и врачи, и пациенты, действует оно по формуле: «Выпьешь — умрешь».

Препараты этого типа применяются и в виде таблеток, но советские наркологи предпочитали именно капсулы. Разница очевидна: прием таблеток пациент контролирует сам и может в любой момент его прекратить, действие же имплантата способен остановить только врач. Принятая советской медициной и успешно пережившая социальную ломку практика «подшивки» по сути явилась реализацией весьма радикального проекта вмешательства государства в индивидуальное тело. В отличие от других имплантатов (например, кардиостимуляторов или применяемых при пластических операциях силиконов) «подшивка» отвечает не только личным интересам индивида, но также интересам социальных групп, в которые он включен: от семьи до общества в целом.

Наша работа — социологическое исследование культурных и моральных аспектов феномена «подшивки». Мы видим в нем символ, своего рода аллегорию тех дисциплинарных практик, которые были характерны для позднесоветского общества и от него унаследованы постсоветской Россией.

Как работает «подшивка»

Несмотря на широкое распространение метода, поиски медико-статистических исследований, в которых оценивались бы его терапевтическая эффективность и связанные с его применением риски, не увенчались успехом. Чтобы разобраться, как работает «подшивка», мы обратились к классическим парадигмам социологии и политической философии, связанным с именами Томаса Гоббса, Эмиля Дюркгейма и Мишеля Фуко. Вывод, к которому мы пришли, приблизительно таков: «подшивка» действует не в теле больного, а в терапевтическом сообществе, которое функционирует наподобие религиозной секты, индоктринирующей верования, необходимые для контроля, через организованный социальный ритуал. Контроль этот имеет обманчиво-добровольный характер, так как основан на иллюзии контрактных отношений. Его механизм состоит в профессионально организованном воздействии на тело пациента, а также его семью, финансы и образ жизни. Главным, самым парадоксальным и одновременно самым типическим в этом манипулятивном механизме является угроза смерти, которую через посредничество врача-профессионала применяет к самому себе пациент.

В ходе предварительного исследования были собраны данные о восприятии «подшивок» случайными наблюдателями в городе и сельской местности. Мы также взяли интервью в Санкт-Петербурге у врачей, которые применяют «подшивки», опросили пациентов об их опыте, обозрели другие методы лечения алкогольной и наркотической зависимости, которые развивались в постсоветской России. Важным источником для нас послужила медицинская литература, посвященная данному методу, и методические рекомендации, выпущенные Министерством здравоохранения в 1970—1990-х годах. Составленные уважаемыми врачами, они содержат: 1) перечень веществ и процедур, допустимых при применении «подшивки»; 2) медицинские показания, по которым рекомендуется имплантация; 3) описание побочных эффектов; 4) предписания врачам относительно их поведения с пациентами. Во всех таких документах подчеркивается, что психотерапия — одна из главных составляющих любого метода лечения алкогольной зависимости. В частности, пациента необходимо убедить в том, что

при употреблении алкоголя негативный эффект будет обязательно. Это может быть кома через пять минут, а может желудочное кровотечение через месяц. Поэтому при срыве необходимо обязательно обратиться к наркологу для проведения всего комплекса контрмер (из интервью с наркологом).

В интервью врачи рассказывают о том, о чем нельзя прочесть в официальных документах и что не доводится до сведения пациентов: даже лучшие из имплантируемых веществ типа французского эспераль не способны вызвать эффект, который им приписывается. Они могут работать (и иногда работают) в течение нескольких дней после имплантации, но организм быстро нейтрализует их. Специалисты знают, что следы этих веществ не удается обнаружить в крови пациента уже спустя несколько недель после имплантации. И при этом «подшивка» работает многие месяцы, обеспечивая тяжелую реакцию организма на принятие алкоголя (а иногда и смерть). Большинство врачей считают, что здесь включаются психологические механизмы. Поэтому многие наркологи вместо препаратов используют (от «редкого» до «основной части фактической практики») плацебо — лекарственные формы, содержащие нейтральные вещества, например витамин С. Врачи, практикующие «подшивки», непременно комбинируют их с психологическими манипуляциями.

Операционная, белые халаты, анестезия, и потом шрам же остается — все это пугает, настраивает на серьезное восприятие «подшивки»... Ориентируются обычно по ситуации, в зависимости от больного вшивают препарат, или пустышку, или вообще ничего не вшивают — и так будет действие. Разрежу и зашью просто, а под видом антибиотика для заживления раны дам эспераль в таблетках, на случай если сорвется через пять дней, как это часто бывает (из интервью с наркологом).

Систематические исследования плацебо-эффекта не проводились, однако врачи часто рассказывают о пациентах, у которых при приеме алкоголя на фоне плацебо наблюдалась та же реакция (понижение давления, удушье, острое беспокойство и страх смерти), что и на фоне свежеимплантированного препарата типа эспераль. Это заставляет вспомнить известные страницы «Элементарных форм религиозной жизни» Эмиля Дюркгейма, где описывается австралийский абориген, который умер, обнаружив, что случайно съел свой тотем.

Как альтернатива «подшивки» широко применяется кодирование, которое обычно описывают так: нарколог методом внушения формирует в мозгу больного на заранее оговоренный срок (1 год, 3, 5 лет, пожизненно) устойчивый очаг возбуждения. В результате человек весь этот период живет с убеждением, что, если он примет алкоголь, смерть наступит неизбежно. Автор метода Александр Довженко утверждал, что за 35 лет практики им было зафиксировано 90 таких смертей. Сын Довженко, Роман, продолжает дело отца. Его сайт сообщает о 12 тысячах излеченных алкоголиков за последние четыре года (среди них есть и иностранцы, которые были «закодированы» через переводчиков). Последователи Довженко утверждают, что кодирование лучше «подшивок», однако многие опрошенные нами практикующие наркологи полагают, что эффективность обоих методов примерно одинакова.

Кто верит в «подшивку»

Индивид, согласившийся на «подшивку», добровольно идет на угрозу смерти, в которую верит. Он делает это, разуверившись во всех других способах самоконтроля; «подшивка» выступает здесь как последнее средство. Восстановление внутреннего контроля достигается за счет полного отказа от него. Это обычная для современного общества, хотя и экстремальная дисциплинарная модель. Характерными ее особенностями являются: использование профессиональных манипуляций, основанных на вере в научное знание; добровольность, которая неотличима от принуждения; контрактные отношения между агентом и объектом дисциплинирования и, наконец, особая роль тела в этих отношениях. Мишель Фуко в классической книге «Надзирать и наказывать» писал, что такие «дисциплины» свойственны определенному типу обществ, которые он называл «буржуазными» или «либеральными». На примере «подшивок» мы видим, что дисциплинарные практики такого рода присущи и нелиберальному обществу. Возможно даже, что в нем они приобретают крайнее свое выражение. Равновесие страха, поддерживающее жизнь в тоталитарном обществе, легко включает в себя новые элементы.

Отходняки, белая горячка, они ведь только по первости пугают, тогда вот испугаешься, идешь к наркологу. Ну, тебя там выслушают, что-то предложат, ты со страха согласишься. Если сильно испуган был (как я первый раз), тогда эти полгода-год продержишься... А за это время все страхи забудутся, будешь помнить только, как это хорошо было — напиться, расслабиться. Ну и напьешься, конечно. Хотя вот после одной из «подшивок», не помню, что за препарат был, но я долго еще после срока держался. То есть пил, конечно, но редко и понемногу. То есть не напивался (мужчина, около 40 лет, участник группы анонимных алкоголиков).

Мужчинам в Петербурге и области (небольшая случайная выборка) мы задавали вопрос: как часто, по их мнению, метод «подшивки» применяется на практике? Оказалось, что чем выше социообразовательный уровень респондентов, тем ниже их оценка распространенности этого метода лечения. Низкие доход и образовательный уровень коррелируют с более высоким доверием к «подшивкам» и переоценкой их действенности.

Ну, я не многих таких (подшитых) знаю, но те, о которых слышала, уверена, что только на этом и держатся. Лучшего все равно ничего нет. А так он хоть полгода в году не пьет, если напугают хорошенько (женщина, 28 лет, высшее образование).

Да это же все ерунда! Ну какая разница, на чем человек сидит: на препаратах или алкоголе? Не пьют они только от страха, из-за этого характер так портится, что общаться уже невозможно, лучше бы дальше пил (мужчина, 37 лет, образование высшее).

Больше всех верят в смертельную опасность «подшивок» и «кодировок» сами пациенты. Эта вера может быть подкреплена и в ситуации выбора данного метода лечения, и в ситуации его избегания. Я же сама медик, в принципе знаю, как это все работает... Знаю, что не может там быть такой, ну, смертельной концентрации... Но, когда дело касается меня, моего организма, готова поверить всему. Вот мне рассказывают, что люди «подшитые» от глотка пива при смерти были, и я уже кефир с опаской пила! Это как-то помимо моей воли работало (женщина, 42 года, один раз «подшивалась», последние два года не употребляет алкоголь и не прибегает к медицинской помощи).

Среди моих коллег примерно половину составляют те, кто прошел процедуру кодировки. Независимо от способа кодировки народ делится на две группы: те, кто считает дни, постоянно разговаривает на алкогольные темы, дескать, срок закончится, пойдем на шашлыки, возьмем бухла и т. д. Вторая группа воспринимает ситуацию в том ключе, что надо переключаться с алкоголя на что-либо другое, у людей появляются увлечения (компьютер, фотография, постройка дачи и т. п.). Мозг смиряется с мыслью, что алкоголь (и даже квас и кефир в случаях химкодировки) — это яд, и начинает искать другие способы занять свободное время. У многих по окончании срока происходят срывы, которые, впрочем, не заканчиваются свиноподобным состоянием. Люди знают, с каким играют огнем, поэтому, когда ситуация начинает выходить из-под контроля, процедура кодировки повторяется. Хотя большинство после первой кодировки не пьет вообще (мужчина, 38 лет, образование среднее техническое, кодировался один раз три года назад, с тех пор не пьет).

Веру в «подшивку» укрепляют передающиеся из уст в уста драматические истории о «подшитых» друзьях, знакомых или знакомых знакомых, умерших после принятия алкоголя. Такого рода смерть публика любит приписывать известным людям, например Владимиру Высоцкому.

У нас сосед точно от этого умер. Он был подшитый. А тут Новый год, все же пьют. Ну, он не удержался, наверное. Выпил-то он с друзьями, только потом дома один остался. Нашли через два дня, сказали, что инсульт был. А врач его как раз об этом и предупреждал (женщина, 54 года, не пьет, выступает против такого лечения для мужа).

Знаю такой случай. Родственник маму закодировал, через год она выпила и умерла... теперь родственник себя винит. Да и что, мало народу умерло? Я бы не стала так судьбу испытывать. И вот муж боится, да и я этого метода тоже боюсь, первое — это возраст, второе — ему снились сны, что он выпил, а это психологически сложно во время кодировки. Думаю, от одного такого сна копыта можно отбросить (женщина, 45 лет, созависимая, мужу 51 год).

Даже люди, прошедшие через многократные «подшивки» и срывы, кодирования и раскодирования, сохраняют веру в то, что нарушение режима чревато тяжелой реакцией организма, а то и смертью.

Я эту подшивку с провокацией пробовал. Эффект: судороги, онемение в грудных мышцах, остановка дыхания. Вывод я сделал такой: срывать химзащиту (эспераль, дисульфирам и т. п.) не надо — за полцены кодировки в любой клинике прекрасно нейтрализуют. Хотя первый раз в 1998году, помню, еще я про это не знал, нашел врача частным, нелегальным способом — он меня уколол, и вот 31. 12 сижу, смывшись от жены, в машине, в руках фляга виски, и страааашно! Оказалось, точно раскодировал меня эскулап. Так что опасности никакой — главное, не быть идиотом и все, раскодируешься и пей (мужчина, 38 лет).

Распространению этих историй (назовем их терапевтическим нарративом) о сорвавшихся пациентах, которых постигла «высшая кара», всячески способствуют сами наркологи. На интернет-сайтах, посвященных проблеме алкоголизма, они помещают «примеры из практики», поддерживая таким образом в пациентах и их родственниках чувство страха перед неминуемой расплатой за срыв. Это лишь вершина айсберга, обращенная к публике. В терапевтических группах подобные нарративы могут выходить за рамки всякого правдоподобия, но пациенты верят в них и поступают в соответствии с этой верой, что и оказывает терапевтический эффект. Это важный аспект дисциплинарной практики. Адресованная индивиду, она работает только в дисциплинарном сообществе, объединяющем через верования и ритуалы специалистов и профанов. Как утверждал сто лет назад Дюркгейм, только сообщество обладает способностью конструировать сакральное. «Подшивка» работает не в теле пациента, но в сообществе, верящем в «подшивку».

Свобода быть подшитым

Наркологи, у которых мы взяли интервью, считают, что решение пациента избавиться от алкогольной зависимости столь специфическим способом должно быть осознанным, иначе «подшивка» не даст эффекта. Такое решение должно быть высказано доктору, а также окружающим больного людям — семье, коллегам или же другим пациентам. Так формируется терапевтическое сообщество. На деле свобода индивидуального выбора зависит от множества внешних факторов. Во многих случаях происходит примерно так:

Я тогда еще не понимал, что болен, жена настояла, отвела, что-то там вшили, хотел просто полгодика отдохнуть от пьянства, но не получилось... почти сразу сорвался (мужчина, 43 года).

Перед процедурой «подшивки», или кодирования, пациент подписывает юридический документ. В нем, в частности, определен срок действия (связанный с угрозой жизни) препарата или кода, в течение которого всю ответственность за возможные последствия несет пациент. Контрактные отношения, в которые вступают врач и больной, предполагают полную добровольность при обсуждении условий и обязательное выполнение последних после подписания документа. Такая практика получила широкое распространение еще в СССР с его бесплатной государственной медициной. В рыночных условия она приобрела новое измерение: в контракте теперь оговаривается гонорар врача. И чем больше срок контракта, тем выше оплата (деньги с пациентов наркологи брали и в советские времена, никак это не формализуя). Врачи считают, что такой пункт в договоре заставляет пациента более ответственно относиться к лечению, что повышает его эффективность.

Процедура, оговоренная в контракте, включает в себя следующие этапы:

1. Врач осуществляет психологическую подготовку пациента к «подшивке» индивидуально или в группе. Она состоит в том, чтобы внушить пациенту: контроль над собой он утерял, самостоятельно ограничить потребление алкоголя не в состоянии. Во всех методических пособиях по кодированию и «подшивке» написано, что нарколог должен в самых мрачных красках обрисовать пациенту, какое того ждет будущее, если он не бросит пить.

Для психотерапевта-нарколога после нормализации соматического состояния пациента крайне важно выяснить, чего, собственно, хочет сам пациент (и хочет ли). &lt;...&gt; Основная тактика при сопротивлении пациента предполагает поддержание контакта и нежесткую конфронтацию с алкогольной проблемой. Например: «Разумеется, Вы и только Вы принимаете окончательное решение. Мне представляется, что сейчас от него во многом зависит Ваша дальнейшая жизнь, ведь Вы подошли к тому моменту, когда алкоголь причиняет больше беспокойства, чем радости». Предполагается проведение какой-либо фиксирующей процедуры (введение препарата «торпедо», имплантация препарата «эспераль» или кодирование), рассчитанной на определенный срок трезвости. Перед проведением этих процедур необходимо еще раз убедиться, что решение воспользоваться ими принадлежит именно пациенту (из методических рекомендаций).

2. Врач сообщает пациенту, что единственный и радикальный способ борьбы с «болезнью» — это «подшивка». Далее стороны договариваются о том, какой препарат будет применен и о сроке его действия, обсуждают размер гонорара нарколога. Так складываются контрактные отношения: одна сторона предоставляет услугу, другая ее оплачивает. Причем определить стоимость услуги бывает весьма непросто, она зависит от множества разнообразных факторов.

...обстоятельства ставят психотерапевта в сложное, а порой и щекотливое положение: он, естественно, заинтересован в получении максимальной прибыли от конкретного пациента, ведь от этого зависит и его зарплата, но дорогостоящее лечение этому пациенту не всегда может быть показано, а это, в свою очередь, требует уже от врача очень строгого соотнесения медицинской целесообразности и материальной выгоды. Разумеется, на первом месте медицинская целесообразность, однако и психологически понятное желание врача войти в положение малоимущего пациента и провести психотерапевтическую сессию за символическую цену может только навредить больному, лишив его тем самым необходимой инициативы в сохранении здоровья. «Лечиться даром» — действительно часто «Даром лечиться». &lt;...&gt; Психотерапевт продает свой труд, и умение правильно оценить предлагаемые услуги является одним из необходимых качеств психотерапевта (из методических рекомендаций).

Иногда пациенту говоришь: подшивка стоит, там, тысячу рублей. А он говорит: «Что-то дешевый слишком препарат, не подействует, наверное, подороже ничего нет?» Ну я, конечно, предлагаю ему новый препарат, который надо специально заказать, недельку подождать, и стоить он будет 500 баксов. Больной счастлив, и я знаю, что эффект будет. Через неделю он придет, я ему тот же дисульфирам вошью (из интервью с наркологом, 46 лет).

3. На этом этапе врач должен удостовериться, что пациент проникся убеждением: если после «подшивки» он примет алкоголь, то умрет. Здесь, по мнению многих авторов медицинских публикаций, необходимо включить страх как психотерапевтический инструмент. Случаям, когда принятие алкоголя не вызвало у подшитого или закодированного ожидаемой реакции (если таковые известны пациенту), следует дать соответствующую интерпретацию. Обычно пациенту говорят, что последствия бывают всегда, но не всегда они проявляются сразу.

Чтобы вызвать страх, врачи используют самые разные методы.

Врач меня закодировал с помощью гипноза и сказал: надо сделать провокацию. Я: да не надо, верю. Он: надо обязательно. Ну, поехали. Он: надо поставить капельницу с глюкозой, чтоб легче тебя откачивать было. Поставил. Теперь выпей полрюмки. Выпил. После этого у меня жуткой судорогой свело ноги, но о ногах я через две секунды забыл, так как свело мышцы груди и я не вдохнуть, ни выдохнуть не могу. Задыхаюсь вполне серьезно. Продолжалось это секунд 15, может, 30. Я уже мысленно попрощался с жизнью. Врач делал мне искусственное дыхание и, по-моему, испугался здорово: видимо, эффект оказался сильнее расчетного. Потом я спокойно подумал, видимо, в банку с глюкозой был впрыснут дисульфирам, или барбитурат, или еще чего-то несовместимое со спиртом. Месяца два я ходил напуганный, а потом страхи подзабылись, и я потихонечку начал пить (мужчина, 30 лет, не женат, образование высшее)

Я кодировался методом жесткого лазерного кодирования. Мне к голове прикладывали два электрода (это типа у них лазер такой), и включали ток. Боль была сильнейшая, я прямо чувствовал, как в голове мозги жарятся. Доктор сказал, если выпью, то последствия будут непредсказуемы, вплоть до летального исхода. Я не пил, держался три года. А вот мой товарищ тоже кодировался этим методом на год, продержался три месяца. Выпил, и никаких негативных эффектов, нажрался только как свинья — и в запой на неделю. Ничего, что обещал ему доктор, с ним не произошло. (мужчина, 37 лет).

4. Врач предлагает пациенту контракт, который определяет время действия «подшивки» и в котором записано, что всю ответственность за последствия срыва несет пациент. В документе предусмотрена также возможность «расшивки» (обычно это однократный прием вещества, останавливающего действие имплантата), которая производится тем же специалистом. Стоимость этой процедуры равна половине стоимости самой «подшивки».

Жив остался вот после этих тридцати лет, потому что... ну, вот я так говорю, что «подшивки» все эти... Но они правда помогали. Длинные периоды были, когда не пил, организм как-то восстанавливался, это хорошо было на самом деле. Это действовало, это помогало. Но организм же нельзя постоянно..., как-то в него вшивать. Потом это уже перестало действовать, уже не помогало. Уже каждый раз был срыв, был антидот, и я снова начинал пить. Вот принимаешь антидот, почти умираешь, а потом хорошо, потом пьешь, и какое-то время хорошо. Потом капельницы, очищение. И последний раз я уж в реанимации лежал, и после реанимации меня подшили все-таки, я помню, как-то. Но это уже почти без моего участия произошло, и потому, видимо, действовало совсем недолго (мужчина, 52 года, образование высшее, разведен).

5. «Подшивка» производится под местной анестезией в специально оборудованной операционной. Все обставляется как можно более торжественно с использованием разнообразной медицинской атрибутики.

Очень важно соблюсти все атрибуты ритуала хирургического вмешательства: операционная, белые халаты, инструменты. Так как пациент находится под воздействием лишь местной анестезии, он ощущает на себе в полной мере психотерапевтическое воздействие этого действа (из интервью с наркологом).

Успех лечения напрямую зависит от веры во врача, в эффективность метода, которая поддерживается ритуалом.

Я же чуда от врачей ждал, думал, что ну хорошо, вот я болен, но они же врачи, они не могут не помочь, у них же белые халаты, препараты всякие (мужчина, 43 года, состоит в группе анонимных алкоголиков).

Поскольку многие пациенты проходят процедуру не единожды, ее приходится варьировать. Врачи считают, что чем необычнее «подшивка» обставлена и чем дороже применяемый препарат, тем больший эффект она дает.

Я сразу говорю пациенту, что если он уже попробовал сто методов лечения, то я знаю сто первый, и он поможет. Я знаю все методы, могу предоставить любые средства. Я завтра закажу специально для него особый препарат прямо из Израиля, и он ему точно поможет (из интервью с наркологом).

6. Для «подшитых» проводятся сеансы (групповые или индивидуальные) поддерживающей терапии. На них пациенты получают психологическую помощь, в том числе и через общение друг с другом. Важным элементом такой терапии является обсуждение случаев, действительных или вымышленных, когда нарушение условий «подшивки» привело к смерти больного. Если пациент срывается и возвращается к врачу, тот помогает ему и другим пациентам интерпретировать случившееся в рамках их мифологической системы. Это позволяет применять метод многократно.

Значицца, я в свое время проходила в клинике доктора ну не важно какого, такую процедуру: внушали-внушали мне что-то (но не под гипнозом), потом надели ободок такой на голову, чуток током побили, чуток иголками покололи, дали понюхать ватку с водкой (или со спиртом, не помню). От этого стало плохо, давление подскочило, дышать трудно было. Не пила после этого примерно месяц. Но тяга была, как сейчас вспоминаю, все равно... Проблему, что делать вечером или что делать, когда хочется отключиться и расслабиться, эта процедура мне НЕ решила — тут уж мне самой надо было над этим работать, а я ожидала чудес от этого «священнодействия». Сейчас-то я понимаю, что нужно было в комплексе все делать: разработать план заполнения свободного времени, например, поработать несколько сеансов с психотерапевтом (а они меня после первого же развели на эту штуку), а уж потом для закрепления успеха, так сказать, и побить себя током дать (женщина, 33 года, не замужем).

7. Пациент вправе обратиться к наркологу, чтобы за отдельную плату «расшиться» или раскодироваться. После такой процедуры он освобождается от страха смерти и начинает пить снова. Пациенты и сами находят способы «разрядить «подшивку» (принимают огромную дозу аспирина, съедают сразу несколько лимонов и т. п.). Жизнь многих из них состоит из периодических «подшивок» и таких разрядок.

Всяких химических блокировок было несколько... Первую мне сделал какой-то эскулап из газетного объявления... Подробности у меня в памяти не сохранились, а бухать я в скором времени продолжил с той же интенсивностью, даже побочек не ощутил... Хм... Второй раз — в одном из наркодиспансеров у знакомого врача. Какое это было вещество, я, честно говоря, уже не помню, зато очень хорошо помню свои ощущения от самого факта наличия некой дряни, плавающей в организме. Срок моей трезвости, определенный мне наркологом, был год, через полгода я решил поставить эксперимент, который прошел «успешно». Начал с пива, а потом допил все, что не допил в течение полугода. После промывки вшили мне в задницу эспераль. Ну, я ее пивком мелкими дозами и нейтрализовал. Один раз, правда, переборщил и словил неприятные эффекты типа давления, тремора и прочей дряни... Далее продолжил бухать со всеми остановками (мужчина, 44 года, женат, один ребенок, образование высшее).

Три раза делал химзащиту: на год, на три месяца и потом снова на год. Первый срок кодирования прошел от звонка до звонка, но завязывать совсем как бы не собирался, наивно полагая, что можно отдохнуть, восстановить организм. Как результат — пил пуще прежнего. Второй срок — рациональное решение выйти на диплом, защитить и отметить, после — жесткие пьянки. Третий срок — была решимость совсем завязать, и после укола, он, наверное, и впрямь помогает снять тягу, сорвался через 11 месяцев. Сейчас не знаю, как и быть, еще немного — и чую, что могу лишиться семьи, работы. Но не знаю, какой метод сдерживания выбрать в дальнейшем, т. к. без кодирования слишком слабая воля. Может, так и придется всю жизнь, через каждый год, блокады всякие ставить (мужчина, 27лет, образование высшее).

Жизнь после «подшивки»

Контракт, в котором одна сторона добровольно соглашается в случае нарушения ею определенных условий распрощаться с жизнью, а другая обязуется такой уход из жизни обеспечить, представляется весьма необычным. В других областях такое вряд ли возможно. Например, для многих водителей скорость — это что-то вроде наркотика, опасного и для окружающих. Но трудно представить себе, что кому-то придет в голову оборудовать автомобили системой, убивающей сидящего за рулем человека, когда стрелка спидометра достигнет определенного деления. Еще труднее вообразить, что кто-то добровольно согласится приобрести такое устройство. На деле люди запасаются средствами противоположного назначения типа антирадаров. Эти средства помогают уйти от социального контроля, освободить удовольствия от ограничений, наложенных властью.

Мы полагаем, что анализ «подшивок» обнаруживает двойственную их природу — условно говоря, дюркгеймовскую и гоббсовскую. В отличие от других форм плацебо «подшивка» действует не только на человека — успешные доктора управляют с ее помощью идеями, верованиями и ожиданиями большой социальной группы, состоящей из пациентов, членов их семей и знакомых. По сути это само общество с его неформальными сетями, в которые включен пациент. Если — и только если — значимые другие разделяют веру индивида в действенность «подшивки», он, нарушив контракт, испытает ощущения, которые обычно ассоциируются со смертью. Наркологи укрепляют эту веру, создавая сложные культы, которые заимствуют приемы, характерные для больших религиозных систем.

Ритуальные манипуляции с телом и вертикальная организация терапевтического сообщества заставляют вспомнить о самых архаичных религиях или культах. В отличие от развитых религиозных практик с их духовным языком греха, вины и загробного воздаяния терапевтическая практика, кульминацией которой является «подшивка», использует телесный язык болезни, страдания и смерти. Здесь героями и участниками становятся скорее тела, чем души. «Подшивка» — это незавершенный переход от религиозного к светскому (терапевтическому или политическому), что характерно для многих явлений современной жизни. Лечебный эффект «подшивок» — результат превращения нарратива в ритуал, который совершается над телами.

Томас Гоббс в своем знаменитом «Левиафане» исходил из аксиомы, что политическая власть основана на достоверной угрозе смерти, которая исходит от носителя этой власти. В поисках удовольствий люди перебили бы друг друга, если бы не согласились наделить кого-то одного достаточной властью над их жизнями. Однако есть явления, которые не вписываются в модель Гоббса. Террориста-самоубийцу, готового умереть за то, что он считает высшей ценностью, гоббсовская власть не в состоянии контролировать. Но высшие, сакральные ценности (и здесь мы снова обращаемся к Дюркгейму) определяет коллектив. Те, кто выходит из-под гоббсовской власти, оказываются на это способны потому, что подготовлены дюркгеймовским механизмом коллективной индоктринации.

Инструментализация смерти, характерная для экзотической практики «подшивок», роднит последнюю с разными формами героического поведения, в которых индивид «добровольно» идет на смерть во имя высших целей. В современной жизни таков терроризм. В случае «подшивки» мы имеем дело с суицидальной терапией, которая использует смерть как инструмент, меняющий поведение самого субъекта, в случае терроризма — с суицидальной политикой, делающей смерть одних инструментом, изменяющим поведение других. Обе эти практики — крайние, терминальные способы контроля над тем, что контролю не поддается. Обе требуют индивидуальной жертвы, к которой людей готовят в добровольных сообществах, объединенных верой и управляемых профессионалами. Разница между этими вариантами инструментализации смерти, конечно, очень велика. В одном случае контракт предполагает действительную смерть; в другом — смертельную угрозу, которая помогает избежать смерти. И все же аналогия эта полезна. В обоих случаях смерть (или ее угроза) становится средством группового выживания. С этим связаны и контрактный характер отношений в такого рода сообществах, и сакральная природа контракта, и его парадоксальность.

Пренебрегая всем ради удовольствия, алкоголик (как и террорист, но по другой причине) не подвластен Левиафану. Однако когда он подписывает контракт, который позволяет врачу внедрить в его тело своего рода бомбу с тикающим часовым механизмом, он вновь отдает себя гоббсовской власти. Угроза смерти в данном случае интернализуется, имплантируется в индивидуальное тело. Фактически контракт, который врач предлагает подписать пациенту, воспроизводит тот мифический договор, который когда-то придумал Гоббс. Но чтобы гоббсовский механизм работал, терапевтическая среда должна постоянно генерировать живые, превращающиеся в ритуал мифы. Возможно, в родственных узах, связывающих «подшивку» с Левиафаном, и кроется причина того, что этот метод был взят на вооружение тоталитарным обществом.


[1] Работа поддержана Carnegie Corporation of New York, Grant No. B7819.
 

Платон

I sobered up
Не пьет 10 месяцев 12 дней
Регистрация
12 Фев 2013
Сообщения
14,431
Пол
мужской
Ссылка на статью (саму статью перевести в текст, чтоб сюда закинуть не удалось).

Евгений Райхель
Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение в лечении алкоголизма в России. - Университет Чикаго.
Часть I - . - //Неврологический весник - 2010 - Т.XLII - № 3
Часть II - . - //Неврологический весник - 2010 - Т.XLII - вып.4

На это исследование часто ссылаются. Пора ознакомиться с первоисточником.
 

Skychatel

Эксперт
Не пьет 6 лет 7 месяцев 10 дней
Регистрация
14 Фев 2013
Сообщения
9,320
Пол
мужской

Skychatel

Эксперт
Не пьет 6 лет 7 месяцев 10 дней
Регистрация
14 Фев 2013
Сообщения
9,320
Пол
мужской
<div align="center">ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЦЕБО В ПОСТСОВЕТСКОМ ПЕРИОДЕ: ГНОСЕОЛОГИЯ И ЗНАЧЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛИЗМА В РОССИИ
ЧАСТЬ I
Евгений Райхель</div>

В периоде глобальных социальных преобразований в России на протяжении 1990-х и в начале 2000-х гг. уровень распространения алкогольной зависимости и вреда, причиненного употреблением алкоголя, существенно повысился, при этом значительно возрос уровень смертности и резко сократилась продолжительность жизни мужского населения [82, 93, 94]. Хотя уточнение механизмов этого процесса остается предметом широкой дискуссии, эпидемиологи и исследователи проблем общественного здравоохранения в целом согласны, что употребление и злоупотребление алкоголем, а также алкогольная зависимость существенным образом повлияли на эти вызывающие тревогу показатели [4, 5, 34, 42]. Более того, в периоде ухудшения эпидемиологической ситуации российское государство сокращало свое вмешательство в сферу общественного здравоохранения, включая роль, которую Советский Союз играл в регулировании производства алкогольной продукции и потреблении алкоголя . Одним из последствий такой ситуации явилось то, что алкоголизм, который прежде рассматривался как болезнь общества, подспудно стал восприниматься как индивидуализированное заболевание, требующее медикаментозного лечения. Таким образом, несмотря на то что медико-биологические объяснения чрезмерного употребления алкоголя остаются непопулярными среди непрофессионалов и большей части населения России, методы медицинской (и квазимедицинской) терапии получили широкое распространение в качестве основных средств лечения алкоголизма.
Особенно популярным и распространенным методом лечения является использование вводимого посредством инъекции или имплантируемого депо дисульфирама — препарата, нейтрализующего действие алкоголя, который наркологи часто заменяют химически нейтральными веществами. В то время как наркологи представляют пациентам данный метод терапии как «химзащиту», сильнодействующую фармакологическую терапию, которая приводит их организм в состояние неспособности перерабатывать алкоголь, между собой они часто называют данный метод «терапией плацебо» и подчеркивают его связь с механизмами внушения. Подобные клинические подходы применяются в России с 1950-х гг., и, по данным некоторых источников, химзащита и близкие к ней методы в настоящий момент составляют большинство технологий пролонгированного воздействия при лечении алкоголизма, предлагаемых наркологами [9, 10, 16].
Такие методы терапии в России также часто являются предметом дискуссий: их признают негодными по различным причинам клинического, этического и политического характера. Сторонники подходов к лечению, основанных на программе «Двенадцать шагов», критикуют их за невнимание к лежащим в основе алкоголизма эмоциональным и духовным проблемам, а защитники программы снижения вреда — за то, что они ложно представляются как «методы исцеления» хронического заболевания [10]. Даже многие клиницисты, которые применяют химзащиту, указывают на то, что, хотя она часто оказывается успешной в содействии кратковременным ремиссиям, пациенты редко видят необходимость дополнять ее более продолжительными психосоциальными воздействиями, что ведет к циклу все менее успешных и все более коротких ремиссий [2, 16]. Неудивительно, что критические замечания со стороны врачей, приезжающих из Западной Европы и Северной Америки, часто сфокусированы на невнимании, которое, как им кажется, проявляется в таких методах терапии по отношению к нормативной модели автономии пациента, когда вместо лечения пациентов как автономных, разумных и (потенциально) самоосознающих личностей, данные методы используют «неведение людей» и их «веру» для поддержания страха, который заставляет людей воздерживаться от употребления алкоголя [44, 48, 99]. Согласно такому мнению, механизм, лежащий в основе химзащиты, очень прост. Он состоит в том, что врач убедительно говорит своему пациенту: «Выпьешь — умрешь» [21].
В настоящей статье я обращаюсь к историческому и этнографическому исследованию с целью изучить, почему, несмотря на подобную критику, химзащита остается среди врачей и пациентов популярной формой лечения в современной России. В частности, я отслеживаю, как методика лечения дисульфирамом в России сформировалась под воздействием клинического стиля мышления, специфического для советской и постсоветской психиатрии, мышления, которое само являлось продуктом советской идеологии в области знаний о психике и мозге и правомерность которого вызывает сомнения . Полагаю, что такой стиль мышления способствовал тому, что наркологи стали воспринимать лечение дисульфирамом, скорее, как поведенческую, нежели фармакологическую терапию, и побудил их усилить воздействие на пациентов, направив внимание на перформативные аспекты взаимоотношений врача и пациента, а также на расширение представлений об этой терапии как эффективного метода лечения. Более того, в большинстве случаев такие методы терапии основывались на строгой иерархии отношений между врачом и пациентом и содействовали укреплению подобного стиля взаимоотношений.
В течение двух последних десятилетий медицинские антропологи все больше обращали внимание на распространение и значение систем терапии и их изложение в различных непрофессиональных и профессиональных каузальных моделях, идиомах дистресса, системах целительства и локальных представлениях об их эффективности, а также на их место в глобальной политико-экономической сфере здоровья [39,102, 130, 135]. Такое внимание на лечебных технологиях было особенно важным для ученых, исследующих как биологизация психиатрии, наряду с неолиберальной реформой здравоохранения во многих странах, способствовала усилению акцента на лекарственном воздействии в лечении психических заболеваний [61, 76, 86, 109, 117]. Хотя алкоголизм и наркомания не рассматривались как биомедицинская или психиатрическая проблема довольно долго, по крайней мере, в англоязычных странах [128], в последние годы в некоторых кругах медицинского сообщества заметно возрос интерес к фармакологическим методам лечения алкогольной и наркозависимости, включающим препараты, ослабляющие нейрохимическое воздействие опиатов или алкоголя и к тем из них, которые подавляли влечение [85, 95, 128, 132].
Исследуя эти разработки, Николас Роуз и другие специалисты в области общественных наук, заявили, что в то время как нейробиологические интерпретации мышления и поведения человека выходят за пределы лаборатории, соматическое восприятие самого себя все больше подменяет личностно-психологическую интерпретацию субъекта, характерную для двадцатого столетия [109, 131, 132]. Эта «нейрохимическая индивидуальность» связывается Роузом с типично неолиберальным способом определения патологического поведения или влечения в случае зависимости. Новой нормой является не просто индивид, максимально реализующий себя, а личность, которая усваивает функции, некогда исполняемые суверенным государством или общественными институтами, принимая на себя ответственность за умение справляться со своими чувствами и желаниями [110]. Однако, как показали антропологи и историки, существуют основания для скептического отношения к аргументам, которые ставят в заслугу нейронауке и психиатрии такой эпохальный и однонаправленный сдвиг в оценке личностных характеристиках и саморегуляции . По крайней мере, очевидным является то, что диагностические категории и методы лечения, предлагаемые психиатрией, подвергаются сомнениям или слегка трансформируются, когда переходят из экспериментальных в клинические условия или из условий одной культуры в условия другой [52, 73, 74, 76, 84, 113, 114, 119]. Четкость в описании возникновения концепции «соматического я» также нарушается исследованиями структуры личности и разграничениями понятий психики и мозга, лежащими в основе различных направлений этнопсихиатрии [53, 92,138]. Российская практика химзащиты особенно значима для этих дискуссий, поскольку она определенно ставит под сомнение ряд разграничений, доминирующих в клинической практике Северной Америки и в литературе по общественным наукам: различий не только между соматическим и психологическим, но и между фармакологией и психотерапией, между лекарственным препаратом и плацебо.
Статья построена следующим образом: после краткого описания собственных методов исследования в городской наркологической больнице Санкт-Петербурга, в которой собирался материал, я описал случай лечения больного дисульфирамом. Для исследования деталей данного метода лечения мне пришлось обратиться к медицинской литературе о дисульфираме, изданной на английском языке и изучить, как дисульфирам использовался в Советском Союзе, проследить развитие нейрофизиологического стиля мышления в советской психиатрии и вытекающих из него подходов к лечению алкоголизма. В последующих разделах мною описано клиническое применение химзащиты с изучением понимания этой терапии как врачами, так и пациентами и ее зависимости от иерархии в отношениях между врачом и пациентом, меняющейся в процессе перехода к постсоветскому политическому и экономическому строю. Статья заканчивается анализом значения метода химзащиты для понимания антропологических аспектов психиатрии.
<div align="center">Методы и этнографические условия исследования</div>
Материалом для настоящей статьи явились данные, собранные в течение 14 месяцев работы в ряде лечебных наркологических учреждений Санкт-Петербурга (Россия) в 2002—2004 гг. Основной объем материала, представленный здесь, был специально собран в ходе интервью и наблюдений, проводившихся в муниципальной наркологической службе. Он включает 30 интервью с пациентами и 24 — с врачами-наркологами, а также многочисленные неформальные беседы и разговоры. Кроме того, мною проведен сбор данных в одной коммерческой наркологической клинике и в благотворительном реабилитационном центре, использующем программу «Двенадцать шагов», взяты интервью у нескольких наркологов и психиатров, занимающихся частной практикой, прослушан ряд обучающих лекций по наркологии для врачей, обсуждений на открытых собраниях «анонимных алкоголиков», сеансов, проводившихся самопровозглашенным «православным психотерапевтом» и, наконец, выполнено обширное исследование научной и медицинской литературы по алкогольной зависимости и ее лечению, опубликованной на русском языке. На протяжении всей статьи я ссылаюсь на эти печатные источники, чтобы показать связь современных клинических методик с категориями и стилями мышления, доминирующими в советской психиатрии и наркологии.
Данный проект был одобрен экспертным советом моего университета (на тот момент это был Принстонский университет), а также Департаментом здравоохранения Санкт-Петербурга. Для обеспечения конфиденциальности в отношении лиц, предоставивших информацию, всем пациентам и врачам, у которых брал интервью в наркологической службе, были даны псевдонимы или общие наименования (т.е. «старший нарколог»), а некоторые идентификационные данные были изменены. 5 Хотя я называю врачей, которые изложили свои взгляды в предыдущих публикациях, их настоящими именами (Александр Софронов), тем не менее не приписываю им каких-либо утверждений, существенно выходящих за рамки тех, которые уже были сделаны ими в публикациях.
Во время настоящего исследования наркологическая служба Санкт-Петербурга состояла из диспансеров в каждом административном районе города и центральной муниципальной наркологической больницы на 500 коек, куда пациентов направляли на госпитализацию. Хотя многие аспекты лечения алкогольной зависимости в России коренным образом изменились в 1990-х гг., общая структура финансируемой государством сети учреждений не претерпела существенных изменений с 1970-х гг., когда была учреждена советская наркологическая служба.
Советская система представляла собой некий гибрид, состоявший как из медицинских учреждений Министерства здравоохранения, так и из исправительно-оздоровительных учреждений Министерства внутренних дел — главного ведомства советских органов правопорядка. Хотя эти учреждения были призваны реализовать конкретные дисциплинарные и профессиональные представления о природе, этиологии и оптимальных методах лечения алкоголизма, восприятие алкоголизма как проблемы, связанной с укреплением общественного порядка, пронизывало всю систему в целом [1, 26, 116]. Лица, злоупотреблявшие алкоголем и не совершавшие преступлений, и те, кто противился «принудительному лечению» в больницах и клиниках, могли быть помещены на 1-2 года в исправительные учреждения, называвшиеся лечебно-трудовыми профилакториями (ЛТП), которые были организованы по образу трудовых колоний и лагерей для заключенных [19, 124]. Начиная с конца 1970-х гг. наркологическая служба быстро развивалась и достигла пика финансирования и ресурсного обеспечения во время последней советской антиалкогольной кампании в 1985-1988 гг.
К моменту моего первого посещения больницы в 2003 г. некоторые элементы наркологической системы существенно изменились, в то время как другие отражали поразительную тесную связь с советским периодом. Вскоре после распада Советского Союза в Российской Федерации были ликвидированы явно карательные элементы системы. ЛТП были официально расформированы в 1994 г., в том же году принудительная госпитализация лиц, злоупотреблявших алкоголем и не совершавших преступлений, стала незаконной [24, 54, 133]. Врачи в больнице рассказывали, как на протяжении 1990-х и в начале 2000-х гг. они старались справиться с нарастающим числом пациентов с алкоголизмом, а также с внезапным ростом инъекционного употребления героина (который сопровождался стремительным распространением ВИЧ-инфекции) [63, 82]. Их усилия затруднялись и серьезным сокращением бюджетного финансирования в связи с ликвидацией административно-советской системы экономики в целом и реструктуризацией сектора здравоохранения в частности [7, 127]. Это означало, что, хотя базовое лечение оставалось бесплатным, больница стала взимать плату за различные дополнительные услуги. Дефицит медикаментов и персонала также был общераспространенным явлением. Врачи часто жаловались на то, что тратят больше половины своего рабочего времени на бумажную работу из-за нехватки компьютеров или административного обеспечения.
<div align="center">Вячеслав и «торпеда»: циклы терапии</div>
Когда я брал интервью у пациентов в наркологической больнице, познакомился с Вячеславом — заводским рабочим плотного телосложения, которому было за пятьдесят. Он был в некотором роде типичным пациентом, хотя, в отличие от многих других, жил в коммунальной квартире с женой. Поскольку эта больница была единственным учреждением в городе, где услуги по детоксикации и лечению предлагали бесплатно, сюда поступало множество пациентов, потерявших дом и работу. По меньшей мере, половина пациентов в большинстве отделений были бездомными. Вячеслав рассказал мне, что его сын погиб в армии 6 лет назад, но недавно у его дочери родился ребенок. Вячеслав сформулировал свою мотивацию к трезвости: «Я уже дедушка, а пить продолжаю». Он описывал свое пребывание в больнице как часть ежегодного цикла: каждый год уходил в запой, в конце которого возвращался в больницу по просьбе жены.
Хотя Вячеслав ощущал, что воздержание от употребления алкоголя заметно обедняло его социальную жизнь, однако был не против того, чтобы его семья успешно управляла его склонностью к чрезмерному употреблению алкоголя. Как и другие пациенты, прибывающие в больницу, Вячеслав обычно проходил курс лечения продолжительностью один месяц.
Большинство из девяти отделений используют протоколы лечения, подобные тем, которые применялись в советский период [49]. Детоксикация осуществляется при помощи внутривенного введения витаминов, а также интенсивного фармакологического режима, включая использование большого количества транквилизаторов и нейролептических препаратов [9, 47]. После окончания детоксикации и до выписки из больницы Вячеслав получал инъекцию (называемую в разговорной речи «торпедой»), которая, как ему говорили, будет сохранять дисульфирам в его кровяном русле в течение года. Из-за страха неблагоприятных последствий, которые могли наступить при употреблении алкоголя, в то время как в организме находилось это вещество, Вячеслав всегда ждал того момента, когда период действия «торпеды» закончится и он сможет уйти в очередной запой. Однажды он попробовал другую процедуру: врачи имплантировали ему под кожу капсулу, из которой, как ему сказали, в течение пяти лет будет медленно высвобождаться дисульфирам. На этот раз Вячеслав не смог выдержать такой срок: «Я не пил два с половиной года. Заплатил деньги, и расшился. Вот и все».
Описание Вячеславом химзащиты как физиологически обоснованной терапии, очень напоминало ту информацию о ней, которую врачи дают в разговоре с пациентами, а также в (немедицинских) публикациях и рекламных объявлениях. «Есть укол специальный, в вену вводится, — рассказывал он и с явным почтением к авторитету профессиональных медиков добавлял, — он рассчитан у них, у профессоров, чтобы постепенно рассасывался. А капсула, она там где-то залипает и тоже рассасывается». Однако распространенной практикой является введение пациенту инъекции или импланта с нейтральными веществами (часто с витаминами или физиологический раствор) вместо дисульфирама, что выяснилось в ходе беседы с наркологами. Более того, по их мнению, независимо от того, используется активный дисульфирам или нет, химзащита в большой степени основывалась на внушении и имела больше общего с терапией гипнозом, чем с нейрохимическим воздействием. Действительно, некоторые наркологи называли химзащиту фармакологическим лечением, в то время как другие — «психотерапией». Ирина Валентиновна, нарколог отделения интенсивной терапии наркологической больницы, объясняла это таким образом: — Химзащита — это психотерапевтический метод. В принципе можно ввести плацебо — при этом мы смотрим на личность - это может быть и химический препарат… Я даю тебе этот препарат. Я даю тебе запрет через психотерапию личностную: на такой-то срок ты не имеешь права употреблять спиртное. Выдержал? Ну опять пошли, повторяем процедуру. Как правило, самооценка растет.
Хотя было понятно, что химзащита предназначалась для достижения того, что наркологи называют периодами ремиссии (трезвости), для пациентов, в соответствии с объяснениями Ирины Валентиновны, химическое содержимое препарата (дисульфирам или плацебо) имело меньшее значение, чем то, что внушалось наркологом и его клиническим методом воздействия. Это беспечное уравнивание плацебо и дисульфирама, вызывало вопрос: соматическое или психологическое воздействие оказывала химзащита? И, что более важно, почему это разграничение так мало значило для наркологов, с которыми я разговаривал? Чтобы ответить на эти вопросы, важно было сначала ознакомиться с медицинской литературой о дисульфираме и изучить, как эта терапия использовалась в Советском Союзе.
<div align="center">Лечение дисульфирамом: неспецифическая фармакология</div>
Согласно данным литературы об эффекте плацебо, все лекарственные препараты оказывают как специфическое, так и неспецифическое действие, а взаимодействие этих эффектов — способ терапевтического воздействия дисульфирама — делает эти взаимодействия особенно яркими [105]. Часто называемый в России тетурамом эспераль или антабусом дисульфирам не позволяет организму полностью перерабатывать алкоголь. Блокируя действие альдегиддегидрогеназы — основного фермента, участвующего в метаболизме этанола, препарат вызывает накопление токсического побочного продукта ацетальдегида, что имеет чрезвычайно неприятные последствия для пациентов.
Употребление алкоголя людьми с активным дисульфирамом в организме вместо приятных эффектов интоксикации вызывает гиперемию, тошноту и высокое кровяное давление, что в медицинской литературе называется дисульфирам-этаноловой реакцией [38, 70, 88]. Таким образом, как объясняют авторы одного из изданий: «При приеме в достаточной дозировке дисульфирам обычно удерживает от употребления спиртного из-за угрозы или опыта переживания неприятной реакции» [29]. Часто рекомендуемый в качестве дополнения к программам психосоциальной помощи дисульфирам используется для облегчения достижения периодов трезвости, во время которых пациенты могут вести «трезвый образ жизни».
Хотя дисульфирам часто описывается как первый разработанный метод фармакологического лечения алкоголизма, механизм его действия описывается и классифицируется по-разному, и эти оценки связаны со специфическим клиническим использованием препарата. Исследователи, рассматривающие дисульфирам, скорее, как фармакологическую, чем как поведенческую терапию (особенно первые сторонники этого взгляда), часто описывали его как «сенсибилизирующее» лекарство [9, 58, 89]. Современные же исследователи заявляют, что в отличие от разработанных позднее фармакологических подходов к лечению алкоголизма (использование налтрексона и акампросата, нейрохимически подавляющих влечение), дисульфирам действует опосредованно психологически [70]. Однако даже специфический механизм, лежащий в основе психологически опосредованного эффекта, описывается по-разному — от «аверсивной реакции на стресс» до «внушения». Вместе с тем эти объяснения не соответствуют тому, что наблюдается при клиническом его применении. Например, лечение дисульфирамом сначала рассматривалось как форма аверсивной терапии: «проверка» или показ его воздействия проводились на пациентах, которым давалась доза этанола вслед за приемом препарата [123]. Как я пытаюсь доказать ниже, эта связь с аверсивной терапией является важной для понимания той роли, которую дисульфирам играет в лечении алкоголизма в России. В то время как некоторые ученые продолжают утверждать, что дисульфирам, скорее, «вызывает отвращение к алкоголю, чем модулирует его нейрохимические эффекты» [88], другие подчеркивают, что он оказывает непосредственное воздействие на поведение, «заменяя отложенную реакцию немедленными негативными последствиями» [62]. В любом случае мы можем заключить, что именно ожидания или воспоминания пациента — осознанные, неосознанные или телесные — о неприятном или пугающем опыте должны изменить его поведение.
За последние 70 лет дисульфирам играл различную роль в системах общественного здравоохранения и медицинского обслуживания в разных странах, отражая различия в этнопсихиатрических моделях алкогольной зависимости, институциональных и политико-экономических условиях и в понимании значения собственной воли и личной ответственности [33]. Например, в то время как в Дании он продолжает служить краеугольным камнем в лечения алкоголизма, распространенность его применения в Северной Америке уже давно начала сокращаться [122,134]. Хотя многие исследования показали, что терапия дисульфирамом является потенциально эффективным средством увеличения продолжительности ремиссий у пациентов, основным препятствием на пути его эффективного применения является строгое соблюдение режима терапии [51, 123]. При однократном приеме препарат продолжает находиться на химически активном уровне в течение всего нескольких дней. Это означает, что для сохранения угрозы неблагоприятной реакции на алкоголь пациенты должны принимать препарат регулярно [29, 38]. Хотя это может и не представлять проблемы для пациентов с сильной мотивацией, для многих других соблюдение режима терапии является такой же проблемой, как и само воздержание от употребления алкоголя [122, 129]. Неудивительно, что терапия дисульфирамом наиболее эффективна, когда родственник или врач имеет возможность наблюдать или контролировать прием пациентом препарата [29, 51]. Проблему комплайенса также пытались решить путем внедрения терапии дисульфирамом в сочетании с поведенческими технологиями в ряде институциональных структур, где активность пациента тщательно регламентировалась или ограничивалась в случае условного срока наказания, условно досрочного освобождения или когда выдача препарата осуществлялась в специализированных клиниках [29, 96, 122, 134]. По этой причине критики считают, что эта терапия требует неприемлемого уровня принуждения или социального контроля [122].
Другой попыткой решить проблему удержания в терапии был разработанный в 1950-х гг. во Франции метод имплантации капсул дисульфирама под кожу [75, 134]. В этом случае основной фактор содействия лечению был смещен с пациента или контролирующего его лица и структурирован в имплант, который, как предполагалось, будет постепенно высвобождать химическое вещество в кровяное русло. Однако многочисленные клинические исследования показали, что имеющиеся на рынке импланты высвобождают определяемые уровни дисульфирама в кровяное русло пациента только в течение короткого периода времени [29, 67]. Иными словами, через неделю после имплантации дисульфирама существует очень малая вероятность того, что у пациента разовьется дисульфирам-этаноловая реакция. В то же время с начала 1970-х гг. исследователи, изучавшие имплантируемый дисульфирам, отметили его эффективность по сравнению с бесконтрольным пероральным приемом дисульфирама, и большинство из них были согласны с тем, что такой эффект являлся результатом, скорее, «психологического, чем фармакологического сдерживающего фактора» [75, 87]. Авторы одной из публикаций на основании обзора клинических данных об имплантах, делают следующий вывод: «Все виды фармакологического лечения наряду с фармакологическим воздействием оказывают неспецифический или плацебо эффект. Дисульфирам не является исключением» [29].
Как фармакологическое лечение, которое работает в основном не в силу своих фармакологических эффектов, дисульфирам занимает неоднозначное положение в биомедицинской литературе и клинической практике. За редким исключением, большинство исследователей, пишущих в англоязычной литературе о дисульфираме, с некоторым беспокойством указывают на его «неспецифические или плацебо эффекты» или полную неэффективность. Отчасти здесь мы имеем дело с крайне противоречивым отношением, характерным для большинства биомедицинских подходов к результатам лечения, которые не могут быть целиком отнесены к специфической материальной причине и к субъективной сфере человеческого опыта [72, 125].
Анна Харрингтон считает, что скептицизм XX столетия по отношению к плацебо зародился тогда, когда гносеологические сомнения относительно существования невидимых сил, таких как «животный магнетизм», переплелись с этико-нравственной тревогой, вызванной представлениями о «слабом и впечатлительном разуме (пациента), попадающего под чары сильной личности, имеющей дар убеждения врача или целителя» [59, 60]. Харрингтон [59] указывает, что эти гносеологические и моральные сомнения в XIX веке были сведены к концепции «внушения» — «способности трансформировать мысль прямо и автоматически в ощущение или движение». Вскоре после этого с появлением методов фармакологического лечения в начале и середине XX столетия практика введения пациентам химически нейтральных пилюль стала все больше рассматриваться медиками в худшем случае как обман и в лучшем случае, как не имеющее физиологической основы воздействие, используемое для успокоения «трудных» пациентов [59] ? В случае с дисульфирамом эта гносеологическая неоднозначность усложняется тем фактом, что, в отличие от плацебо аналгезии или изменений, опосредованных иммунной системой, локус «неспецифического» воздействия дисульфирама особенно неясен. Трезвость, которая является результатом терапии дисульфирамом, вызывает изменение поведения, которое может быть опосредованно как сознательными, так и бессознательными психическими процессами.
Наряду с тем, что клинические явления, описываемые как внушение, плацебо или неспецифическое воздействие, давно представляют собой гносеологическую проблему для соматически ориентированной биомедицины. Многие из наркологов, с которыми я беседовал в Санкт-Петербурге, подчеркивали именно эти аспекты лечения дисульфирамом. Такие наркологи, как Ирина Валентиновна, однозначно описывали химзащиту как терапию плацебо или как лечение, основанное на механизмах внушения. Как сказал один врач, работающий в коммерческой наркологической клинике: «Кроме того, что есть чисто химический эффект (дисульфирама), есть стрессо-суггестивный эффект, эффект внушения». Почему наркологи были меньше озабочены гносеологическими проблемами, возникающими в связи с терапией плацебо, чем многие из их коллег из Западной Европы и Северной Америки? Полагаю, что мы не можем ответить на этот вопрос без изучения химзащиты как продукта нейрофизиологического подхода советской наркологии и особого стиля клинического мышления. В действительности, я думаю, что клиническое мышление наркологов сформировано по меньшей мере отчасти российской / советской историей происхождения взглядов на внушение и исцеление, которые радикально отличаются от подобных представлений в англоязычных странах..
<div align="center">Логика рефлексов: внушение в советской науке о психике и мозге</div>
Хотя наркология как отдельная специальность развивалась в 1970-х годах, многие из ее терапевтических методов и особенностей мышления были сформированы значительно раньше под влиянием советской психиатрии. Наряду с другими науками, занимавшимися в Советском Союзе изучением психики и мозга, психиатрия находилась под сильным влиянием политически установленного господства теории И.П. Павлова о «высшей нервной деятельности». В начале советского периода отношения между физиологией и психологией были чрезвычайно спорным идеологическим вопросом, в основном потому что они представляли собой ту область знания, в которой марксисты надеялись связать свое понимание человека как творца истории с объективной наукой, рассматривающей его как материальное существо [68,120]. Это достигалось с использованием концепции диалектического материализма. В данном смысле теория условных рефлексов Павлова была не просто примером конкретного механизма поведения, но и способом видения «диалектических» отношений между биологией человека и его окружением [56,68,102]. На практике, однако, это часто могло означать сведение психологии к физиологии, психики к мозгу или, если быть более точным, личностных характеристик к рефлекторным действиям.
Господствующее влияние теории И.П. Павлова в областях советской науки, занимающихся вопросами психики и мозга, началось после короткого периода революционного утопизма в начале 1920-х годов, когда существовали разнообразные подходы и школы, включая психоанализ. Во время периода, известного под названием «Великий прорыв» (отмеченного началом массовой индустриализации и коллективизации сельского хозяйства в конце 1920-х годов), Сталин и другие партийные лидеры резко отошли от ранее принятой политики лояльности по отношению к ученым и начали программу культурной революции, которая должна была создать новый класс советских (небуржуазных) специалистов, чьи взгляды совпадали бы со взглядами партийного государства [45]. Этот кардинальный поворот в политике создал условия для формирования советской психиатрии, которая в ее общих чертах просуществовала по меньшей мере до конца 1980-х годов [30, 119].
Психоанализ, а также различные российские психологические школы, все чаще осуждались как «идеалистические», в то время как теория И.П. Павлова об условных рефлексах продвигалась все интенсивнее [40,91,126]. Кульминацией этого после второй мировой войны стала серия конференций по физиологии, психиатрии и психологии, состоявшихся между 1950 и 1952 гг., на которых доктрина Павлова была возведена в пантеон советского социализма как объективная основа для наук, занимающихся вопросами психики и мозга [68,136]. Хотя постсталинистский период ознаменовался возобновлением интереса к психологии и теориям сознания, влияние ставшей на тот момент официальной доктрины Павлова на клиническую психиатрию продолжалось гораздо дольше, отчасти благодаря тому, что ее приверженцы занимали ведущие государственные должности, отчасти потому, что продолжали существовать методы терапии, разработанные во время этого периода, и отчасти потому, что она сформировала последующие дисциплинарные концепции и стили мышления в психиатрии [46, 115].
Одним из последствий господства теорий И.П. Павлова, которому часто не придается значение, была легитимность, которую оно предоставляло практикам внушения, гипноза и косвенно плацебо терапии, интерпретируя их исключительно в физиологических терминах [32]. Разрабатывая свою теорию высшей нервной деятельности, ученый использовал понятия возбуждения, торможения и равновесия для описания основных процессов, происходящих в нервной системе, которые он соотносил с экспериментальными свидетельствами формирования условных рефлексов. Для него торможение включало все процессы, которые ослабляли условные рефлексы, и распределялось по категориям «внешнего торможения», «внутреннего торможения» и торможения, связанного со сном [120]. И.П. Павлов описывал гипноз как переходное состояние, которое возникает, когда процесс торможения, приводящий к состоянию сна, имеет меньшую генерализацию [101,104]. Далее он утверждал, что «внушение в гипнозе вполне может быть интерпретировано как фаза торможения, когда слабые условные стимулы (слова) производят больший эффект, чем очевидно более сильные и реальные внешние стимулы». Иными словами, гипноз понимался как состояние сознания, которое способствует внушаемости. Эта точка зрения помогла научно обосновать гипноз, уверенно относя его к области материального, что позволило инкорпорировать его в господствующее в психиатрии направление [14,27, 65]. Теории И.П. Павлова также привели к развитию различных методов клинического воздействия, которые были в общем обозначены как психотерапия. Клиническое применение гипноза частично вытекало из самой теории: для И.П. Павлова сон и гипноз были формами торможения, носившими защитный характер, и эта интерпретация также способствовала широкому применению в советской психиатрии лечения сном [137].
Конечно, сложно, если вообще возможно, выяснить, использовали ли клиницисты в то время суггестивные методы лечения, потому что они осмысливали их в терминах диалектики. Вполне вероятно, что практикующие клиницисты использовали такие методики, как гипноз и плацебо терапия именно потому, что они не рассматривали их как воздействие сознания на тело, а просто как воздействие тела на тело. Для этих врачей физиология была, видимо, областью объяснения, которая относилась к сфере сознания или соматизировала его, делая таким образом чисто теоретическим кажущийся парадокс гипноза. В любом случае биологическая концепция человека, которая была, несомненно, идеологической, также имела практические последствия для врачей в том, что она представляла внушение и эффекты плацебо особым образом осуществимыми. Более того, как только терапевтические методы, основанные на этих эффектах, были официально разрешены, они стали частью институциональной логики, в целом невосприимчивой к таким гносеологическим проблемам. Таким образом, за исключением нескольких известных случаев и параллельной традиции рациональной психотерапии, большинство техник, обозначенных как психотерапия в течение советского периода, использовало механизмы гипноза и внушения [41, 71, 77, 115, 137]. К 1970-м годам эти методы включали ряд техник, в том числе индивидуальный и групповой гипноз, более или менее директивные формы внушения, а также прямое внушение, при котором пациент оставался в бодрствующем состоянии, непрямое (включавшее использование плацебо) и технику самовнушения [77].
<div align="center">Соматические внушения</div>
Датские ученые, занимавшиеся разработкой терапии дисульфирамом, изначально использовали его как форму аверсивной терапии, и этот лечебный подход попал на особенно плодородную почву в Советском Союзе [58, 89]. В конце 1940-х годов, когда советские исследователи-медики впервые начали использовать дисульфирам (одновременно с учеными в Скандинавии и Северной Америке), их модель мышления в отношении лечения хронического алкоголизма отражала подход, разработанный примерно 15 лет назад: условно-рефлекторная терапия, иногда называемая апоморфиновым лечением. Хотя идея развития физического отвращения к алкоголю у пациентов не была сама по себе новой, советские исследователи-медики основывались в своих изысканиях на теории Павлова: после первых попыток применения электрошока они остановились в 1933 г. на использовании препаратов, вызывающих рвоту, таких как апоморфин, для формирования условного раздражителя, при котором возникал бы рвотный рефлекс на запах или вкус алкоголя [8, 15]. В Советском Союзе в период с 1940-х по 1980-е годы условно-рефлекторная терапия описывалась в учебниках как терапия первой линии, использовалась после детоксикации и была обязательной в ЛТП и других исправительных учреждениях [22, 26] . Даже после постсталинской либерализации науки условно-рефлекторная терапия продолжала доминировать в советской психиатрии и наркологии, поскольку она соответствовала потребностям тех, кто занимался планированием и управлением в государстве.
Когда дисульфирам появился в Советском Союзе, то его стали применять по типу условно-рефлекторной терапии. Во многих из самых ранних публикаций о дисульфираме в советской медицинской литературе, принадлежащих И.В. Стрельчуку, который также разработал протоколы лечения апоморфином, упоминается о частично использовавшихся методах гипнотического внушения [11, 17]. Пациентам не просто рассказывали о потенциальных неблагоприятных последствиях употребления алкоголя на фоне приема препарата — эти последствия демонстрировались им в назначенных врачом «пробах» [17, 26]. Более того, лечение дисульфирамом рассматривалось как формирующее у пациентов «отрицательный условный рефлекс на алкоголь», и этот рефлекс наблюдался даже у «пациентов, которые не принимали антабус около года» [17, 18]. Почти с самого начала применения дисульфирама в Советском Союзе существовало мнение, что пациенты могли иметь ожидаемую физиологическую реакцию на него при отсутствии самого препарата. Поэтому неудивительно, что к концу 1960-х гг. советские ученые сообщали о клинических опытах с применением плацебо-терапии, буквально заменяя препарат физиологическим раствором или витаминами [25]. Изначально ее использовали у пациентов с противопоказаниями к препарату, а затем она получила широкое распространение [48].
Подкожная имплантация французского эспераля быстро стала наиболее популярным способом применения дисульфирама: пациентам под лопатку имплантировали капсулу, и предупреждали о возможных неблагоприятных последствиях употребления алкоголя в течение периода времени от одного года до пяти лет [48]. Несмотря на то что применялись и другие виды плацебо-терапии («таблетка» и «торпеда», предлагавшиеся пациентам как формы дисульфирама «пролонгированного действия» для перорального и внутривенного использования), имплантация пользовалась значительно большей популярностью [21]. Среди пациентов и родственников эта терапия попросту называлась «подшивка», и пациенты часто говорили: «Меня подшили». Наркологи называли все эти варианты использования дисульфирама или плацебо-терапии химзащитой. Такая терапия оставалась чрезвычайно распространенной среди пациентов, с которыми я общался в 2004 г., и некоторые из них регулярно возвращались для повторных имплантаций.
Если сначала лечение дисульфирамом рассматривалось в Советском Союзе как аверсивная терапии, схожая с условно-рефлекторной терапией, его трансформация в химзащиту предполагала ряд серьезных изменений. Условно-рефлекторная терапия связывалась с телесной памятью прошлого опыта пациентов, действие же химзащиты основывалось на предупреждении возможных будущих последствий. Более того, в то время как первая зависела от поведенческой реакции на стимулы, создаваемые в стенах клиники, последняя перемещала источник таких стимулов в собственный организм пациента. В основе этого лежала еще более фундаментальная смена концепции: если условно-рефлекторная терапия представляла пациента как организм, реагирующий на не имеющие, по существу, смысла стимулы, то химзащита — как субъекта, полного ожиданий, эмоций и надежд.
Большинство наркологов описывали химзащиту как форму психотерапии и подчеркивали ее сходство с видом гипноза, известного как эмоционально-стрессовая терапия или кодирование. Разработанное в 1970-х годах А.Р. Довженко (врачом, работавшим в Крыму) кодирование было вариантом других форм лечения алкоголизма гипнозом [12]. Это лечение стало популярным как экспресс-метод в период с 1980-х по 1990-е годы зачастую в чрезвычайно коммерциализированной форме, где оно описывалось как чудодейственное исцеление [11,12]. Как и химзащита, кодирование является методом терапии, предназначенным для удерживания пациентов от употребления алкоголя посредством убеждения, что прием алкоголя теперь будет являться для них вредным или смертельным в силу произошедших в их организме изменений. Однако в отличие от химзащиты, кодирование вовсе не предполагает введение какого-либо вещества перорально, инъекционно или с помощью импланта, именно врач «изменяет» мозг пациента своим воздействием. И наркологи, и пациенты часто косвенным образом подтверждали сходство химзащиты и кодирования, относя их к одной группе терапевтических методов. Сторонники этих подходов к лечению называли их в печати опосредованной психотерапией, а многие пациенты считают оба метода терапии кодированием [23]. В дополнение к подчеркиванию, что методы терапии с применением дисульфирама, скорее, полностью основаны на внушении в сравнении с физиологически активными методами такая их классификация выдвигает на первый план ряд формальных между ними сходств.
<div align="center">«Маленький ритуальчик»: сделать плацебо-терапию эффективной</div>
Образование в области наркологии и психиатрии не только сформировало восприятие российскими врачами гипноза и плацебо-терапии как действенных методов лечения, но и побудило их обратить внимание на связь между перформативными элементами клинического воздействия, верой и знаниями пациентов и эффективностью терапии. Для наркологов процедура химзащиты начинается с объяснения пациентам, в процессе которого они должны нарисовать убедительную картину физиологического воздействия этой терапии. Я попросил Владимира Денисовича, молодого врача, возглавлявшего отделение, в котором находился на лечении Вячеслав, охарактеризовать действие химзащиты так, как он объяснял его пациенту.
Вводимый препарат дисульфирам бывает в разных формах: для внутривенного введения, капсулированное для перорального приема и для «подшивки» под кожу. Все эти препараты пролонгированного действия. Если дисульфирам вводят перорально или внутривенно, он растворяется в кишечнике, попадает в кровь, распределяется в ткани и соединяется с белками в печени. Когда эти белки разрушаются, то препарат освобождается и на определенный срок в крови создается постоянная его концентрация. Однако данное лекарство не совместимо с алкоголем, поскольку оно блокирует ферменты, расщепляющие алкоголь. Если пациент на фоне действия препарата все же выпивает, то в его кровь попадает алкоголь с последующими опасными для его здоровья и жизни различными реакциями в виде таких неприятных явлений, как покраснение, тошнота, рвота, вплоть до тяжелых исходов или даже смерти. После таких разъяснений со стороны врача пациент пишет расписку о том, что он не против данной процедуры.
Вместе с тем в отдельных случаях, по признанию самого Владимира Денисовича, это было неправдой, поскольку вместо дисульфирама он использовал плацебо. Как и другие наркологи, он рассматривал это разъяснение пациенту как перлокутивное речевое высказывание с целью развить у пациента конкретное убеждение, что химическое вещество в его организме сделало употребление алкоголя потенциально смертельным, вызвать сопутствующее состояние аффекта (страх, стресс или беспокойство) и последующее изменение поведения (абстиненцию). Возможно, важнее то, что клиническая эффективность такого лечения зависит от убежденности пациента в этой «правде» о его организме и состоянии. Даже расписка, которую пациенты дают для подтверждения того, что они «понимают процедуру», скорее, выполняет чисто перформативную функцию как средство, помогающее врачу добиться желаемого эффекта, чем юридическую функцию как контракт с целью подтверждения их согласия. После этих важных подготовительных шагов следует клиническое воздействие по осуществлению непосредственно процедуры химзащиты. Виктор Сергеевич, врач наркологической больницы, объяснил, насколько важным является само клиническое действо для этого этапа химзащиты (и подобных методов терапии).
— В итоге все сводится к какому-то одному краткому действию: либо к кодированию, либо к применению методов плацебо-терапии, т.е. к небольшому «ритуальчику» в виде прикосновения рук к голове, каких-то слов, употребления веществ, дающих ощущение. Этот ритуал просто обозначает конкретное начало срока трезвости, присутствующее во всех вариантах психотерапии.
Стоит отметить, что, как и другие врачи в наркологической больнице Санкт-Петербурга, Виктор Сергеевич не считал себя практикующим «альтернативные» методы терапии, скорее, типичным психиатром-наркологом. Его объяснение далее подчеркивает степень, с которой допущения, принятые в наркологии, приучили клиницистов рассматривать представление как часть своей практики. Виктор Сергеевич подчеркивал преобладающую важность ритуальной формы над содержанием (физический контакт, слова или вещество могут быть взаимозаменяемы) для получения значимой временной демаркации нового «периода трезвости» для пациентов. Следуя этой логике, предпочтение, которое наркологи и пациенты отдают имплантам и инъекциям по сравнению с ежедневным приемом пациентом таблеток, приобретает особое значение, поскольку такие методы применения позволяют маркировать «период трезвости» раз в год или раз в полгода. 12 Многие из пациентов, с которыми я обсуждал эффективность химзащиты, неоднократно говорили о материальных аспектах терапии: размере ампул, месте, в которое был имплантирован эспераль, способе введения. Пациенты приписывали конкретные значения всем этим деталям, которые, в свою очередь, опосредовали их представления о потенциальной эффективности терапии. «У них есть ампулы примерно такого размера и больше», — объяснял Вячеслав, показывая размер на пальцах, когда я попросил его описать лечение. Инъекции «торпеды» обычно окрашивались в ярко-розовый или синий цвет для того, чтобы обозначить их химическую активность [48]. Способ введения был также важен: тот факт, что пациенты и их семьи предпочитали импланты инъекциям, тем более таблеткам, позволяет предположить, что методы введения, связанные с большей инвазивностью, возможно, также ассоциировались с большей эффективностью или силой действия. Одновременно с заменой дисульфирама витамином C, физиологическим раствором или другими нейтральными веществами, наркологи использовали различные методы усиления восприятия пациентами терапии как химически активной. Нарколог, у которого брали интервью Чепурная и Эткинд [21 ], рассказал, что иногда он делал пациентам фиктивные операции, производя разрез и зашивая его, не имплантируя ничего, и затем назначал таблетки химически активного дисульфирама, убеждая пациентов, что они принимают антибиотик.
Пациенты относились к предметам и веществам, применяемым для химзащиты как к товару и часто связывали эффективность препарата и его ценность с географическим местом его производства. Такое объяснение дал Саша, худощавый высокий мужчина лет пятидесяти, из рабочей семьи, который провел большую часть своей жизни в тюрьме за правонарушения (в основном кражи), совершенные в состоянии алкогольного опьянения, типичный кандидат для имплантации дисульфирама, особенно часто используемого в отношении пациентов, которых их родственники и врачи определяли как не поддающихся лечению.
— Потом я опять попадаю на лечение. И моя мама — у нее были знакомые медики — предлагает: «Давай тебе сделаем имплантацию препарата эспераль». Я говорю: «Мама, что это будет?» Она мне все рассказала, и я согласился на пять лет. Заказали этот эспераль через начмеда. Я прошел полное обследование. Тогда надо было принести ходатайство... Все это сделал. Вот и меня подшили. Не пил я полтора года. Я поступил в институт кораблестроительный и учился. Не пил, пока не произошел срыв, когда у меня умер друг с такой же подшивкой. И здесь что-то произошло, я начал думать: «Может, со мной ничего не случится». И я сорвался. Меня откачали, теперь все нормально.
Приобретение импортных препаратов (в данном случае французского эспераля) в советское время обычно означало обход официальных каналов, использование широкой сети связей, практику, известную как «блат» [78]. Как и в случае со многими товарами и услугами, дефицит таких препаратов, усилия, необходимые для их приобретения, а также место их производства — все это создавало дополнительную ценность и в данном случае усиливало их эффективность. К 2000-м годам эти препараты стали более доступными — теперь главным препятствием для пациентов стал, скорее, дефицит средств, чем лекарств, но многие пациенты и врачи продолжали приписывать большую эффективность имплантам, импортируемым из Франции или других стран, чем их отечественным аналогам. Один пациент рассказывал о выборе, который, как он слышал, врач предлагал его знакомому:
— Давайте я поставлю вам химзащиту, нашу отечественную — она стоит 1 900 рублей (около &#036;65 в 2004 г.). Гарантировать не могу, что если вы выпьете, то что-то произойдет. Могу поставить французскую химзащиту — она стоит существенно дороже, но это стопроцентный вариант.
Приписывая большую эффективность импортному дисульфираму по сравнению с его отечественным аналогом, врачи и пациенты проявляли распространенную форму постсоциалистического потребительского суждения, которое связывает материальную ценность вещи с географическим местом ее производства [100]. Более того, они косвенно переносили стоимость товара на представление о его потенциальной клинической ценности или эффективности.
Печатается с любезного разрешения Springer Science+Business Media: Culture, Medicine and Psychiatry, «Post-Soviet Placebos: Epistemology and Authority in Russian Treatments for Alcoholism,» 34(1), 2010, 132—168, Eugene Raikhel.

Примечания
  1. Последним и наиболее заметным вмешательством была антиалкогольная кампания, которая проводилась во время первой половины пребывания Михаила Горбачева на посту генерального секретаря с мая 1985 по 1988 г. и характеризовалась запретами на употребление алкоголя [107, 133].
  2. Владимир Менделевич [10] сообщает о результатах исследования, которые показывают, что такие методы «составляют до 80% всех методов терапии, предлагаемых официальной и неофициальной российской наркологией». Хотя я не проводил систематического обзора, ряд сходных методов, основанных на внушении, включая дисульфирам, кодирование, эмоционально-стрессовую психотерапию, нейролингвистическое программирование (НЛП), эриксоновский гипноз и подсознательное внушение, составляли подавляющее большинство методов лечения, предлагаемых в государственных и коммерческих клиниках, в которых я побывал.
  3. В настоящей статье использовано понятие «стиль мышления», заимствованное Хакингом [57] из работ Флека [46] и далее уточненное Юнгом [138, 139]. «Стиль мышления», — пишет Юнг [139], — «включает представления, практики, исходный материал, технологии и объекты Обычно это самоустанавливающий способ создания фактов, из которых он генерирует свои собственные истинные условия».
  4. Другие ставят под вопрос предполагаемую новизну «соматического я». Как отмечает Нэнси Кэмпбелл [31], описывая широкое распространение психотропных лекарственных препаратов в Северной Америке с 1950-х гг. по наши дни, «мы становимся «нейрохимическими я» уже длительное время.
  5. Для разграничения обозначения пациентов и консультантов программы «Двенадцати шагов» я использовал имена (Вячеслав, Павел или Саша), а также такие имена и отчества, как например, Владимир Денисович, Виктор Сергеевич для обозначения большинства врачей. Сочетание имени/отчества является относительно официальным обращением, обычно используемым для выражения уважения или социальной дистанции в России. Хотя я рискую сделать значимым различие между врачами и пациентами, эта система имен дает представление о межличностной иерархии, принятой во многих клиниках Санкт-Петербурга.
  6. Тетурам или тиурам, происходящие из полного названия химического вещества тетраэтилтиурамдисульфида, являются названиями дисульфирама в России [13, 38]. Антабус — это название дисульфирама в качестве официально зарегистрированной торговой марки. Эспераль является фирменным названием дисульфирама, производимого французской фармацевтической компанией «Санофи-Авентис», но в России эспераль обычно используется для обозначения именно имплантов дисульфирама.
  7. В дополнение к этим вопросам гносеологии роль плацебо, лежащая в основе метода клинического исследования, представляет еще одну методологическую проблему для изучения техник лечения, способных оказывать совершенно неспецифические воздействия. Даже когда исследователи признают относительную эффективность дисульфирама, они часто не могут продемонстрировать его эффективность в соответствии с предписанными профессиональными и институциональными критериями: «Поскольку полезным является, скорее, психологический сдерживающий фактор дисульфирама, чем его биологическое воздействие, трудно представить, как его эффективность могла бы быть продемонстрирована в классическом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании» [88].
  8. Поскольку ожидаемый эффект химзащиты носит, скорее, поведенческий (воздержание от употребления), чем физиологический характер, некоторые читатели предыдущей версии настоящей статьи спрашивали, уместно ли называть ее плацебо-терапией. В настоящей статье химзащита описывается как плацебо-терапия или терапия, основанная на механизме внушения, поскольку эти термины использовались наркологами в Санкт-Петербурге. Необходимо добавить, что интерпретация советской психиатрией и плацебо эффектов, и внушения в состоянии гипноза осуществляется через призму условных рефлексов размыва различий между поведенческими и физиологическими эффектами. Конечно, любое клиническое воздействие также влияет на поведение в зависимости от того, как оно назначается и распределяется, или в зависимости от институциональной организации, внутри которой поведение реализуется. В действительности, Сарис [113] утверждал, что такая трансформация поведения является основной целью другого мнимо фармакологического лечения зависимости, а именно метадоновой поддерживающей терапии.
  9. Гипноз и внушение также занимали центральное место в исследовании В.М. Бехтерева — представителя эклектического направления в психиатрии, разработавшего теорию «ассоциативных рефлексов», во многом похожую на учение Павлова, и которого часто представляют в советской литературе как «основоположника российской психотерапии» [104].
  10. Использование апоморфина для лечения не было ограничено пределами Советского Союза, хотя в других местах его применение было менее распространенным [36, 80, 134].
  11. К моменту, когда я начал собирать материал, апоморфиновая терапия в Санкт-Петербурге больше не применялась.
  12. Временной аспект лечения также дополнял картину чрезмерного употребления алкоголя в восприятии многих пациентов в Санкт-Петербурге. Пациенты, которых я встречал в различных учреждениях, редко использовали термины «потребление» или «пьянство». Большинство указывали на «уход» и «выход» из запоев, что предполагало отдельное время и место. Хотя феномен запоев освещен в международной медицинской литературе по алкоголизму, местное разговорное определение запоя, а также обыденность его описания заметно отличались от понятия, принятого в медицине.
 

Skychatel

Эксперт
Не пьет 6 лет 7 месяцев 10 дней
Регистрация
14 Фев 2013
Сообщения
9,320
Пол
мужской
<div align="center">ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЦЕБО В ПОСТСОВЕТСКОМ ПЕРИОДЕ: ГНОСЕОЛОГИЯ И ЗНАЧЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛИЗМА В РОССИИ
ЧАСТЬ II
Евгений Райхель</div>


<div align="center">Секреты и управление убеждением</div>
Химзащита была деликатной темой для многих наркологов. В то время как некоторые из них не испытывали беспокойства, когда рассказывали об использовании плацебо-терапии, других упоминание о плацебо приводило к неловким паузам или попыткам обойти этот вопрос. Во время одной из бесед с двумя наркологами, старший из них заговорил о дисульфираме, пока, мол, он еще используется.
Е.Р.: Это в основном имплантация?
Младший нарколог: Либо имплантация, либо внутривенная инъекция, либо в виде капсулы.
Старший нарколог: Нет, внутривенное введение — это уже эмоционально-стрессовая психотерапия, а не применение дисульфирама.
Е.Р.: Почему? В чем разница?
Младший нарколог: Это уже профессиональные нюансы. Но, по сути, существуют три метода введения препарата — в капсулах, подшивка или внутривенно.
Старший нарколог: Разница зависит от психологических особенностей самого пациента... Действующее вещество дисульфирам представлен только в одной форме — в виде имплантаций. Но иногда из-за каких-либо опасений люди отказываются от них и предпочитают эмоционально-стрессовую психотерапию, которая сопровождается, по сути, применением плацебо.
Младший нарколог попытался охарактеризовать разницу между использованием физиологически активного вещества и плацебо как малозначимую техническую деталь, как «профессиональные нюансы». В то время как его старший коллега был готов раскрыть мне профессиональный секрет и подчеркнуть, что в имплантах использовался активный дисульфирам.
Узнав, что я посвящен в их секрет, наркологи предложили ряд объяснений того, когда вводить пациентам нейтральные вещества вместо дисульфирама, используя тонкий моральный и социальный расчет, лежащий в основе их рассуждений о клинической эффективности.
Упомянутый мной ранее Владимир Денисович объяснял это так: «Как вы понимаете, нельзя вводить данные средства из-за того, что некоторые из пациентов не выдержат срок, на который мы их ориентируем, — это будет опасно для них. Поэтому лучше сделать им плацебо и подарить несколько месяцев трезвой жизни, чем вводить настоящее лекарство». Ниже я подробно описываю этот взгляд на плацебо как «на подарок». Решения о назначении нейтральных веществ подкреплялись рассуждениями нарколога о конкретных пациентах и их способности соблюдать режим терапии. Сильная этанол-дисульфирамовая реакция, действительно, могла стать смертельной для некоторых пациентов, и применяя плацебо-терапию наркологи часто стремились снизить риск осложнений для больных, а также свою потенциальную ответственность, хотя многие сообщения о смерти от этанол-дисульфирамовой реакции, достоверность которых может быть подтверждена, являются случаями халатности со стороны врачей. Наркологи в больницах списывали такие последствия на самих пациентов, не соблюдавших режима терапии.
Оценка способности пациентов соблюдать режим терапии, в свою очередь, основывалась на ранжировании их по семейному положению, а также по приписываемому им уровню «социальной деградации». В недавно изданном учебнике главный нарколог России Николай Иванец [9] рекомендует применять дисульфирам только для небольшой группы пациентов, которые остаются «социально сохраненными», и выступает против его применения у большинства больных, характеризуемых как «асоциальный тип алкоголиков». Наркологи, с которыми я разговаривал, придерживаются аналогичной точки зрения. Для врачей восприятие социального статуса пациента было клинически значимым как показатель потенциальной приверженности терапии. «Социально сохраненные» пациенты включали тех, кто (еще) не потерял работу или контакт с членами семьи; они рассматривались как имеющие большую мотивацию к трезвости, а также как обладающие большими социальными и семейными ресурсами для соблюдения режима терапии.
«Настоящие лекарства имеют так много побочных эффектов», — объяснял один нарколог, — что мы даем их только тем больным, у которых есть мать или жена, надеясь на их строгий контроль». Иными словами, применение химического дисульфирама в клинике часто рассматривалось как зависимое от дополнительных (обычно тендерных) факторов контроля над терапией в домашних условиях.
Хотя применение дисульфирама было особенно рискованным для определенной категории пациентов, эффективность плацебо-терапии также рассматривалась наркологами как крайне вариабельная. Некоторые из них утверждали, что плацебо-терапия более эффективна для конкретных типов пациентов, обычно идентифицируемых по психологическим характеристикам. Они рассматривали внушаемость пациентов либо как индивидуальную особенность, либо как характеристику поколения. Пациенты старшего возраста, или «советские люди», часто описывались как более поддающиеся внушению, чем молодые люди [98]. Иногда такие пациенты характеризовались с точки зрения их склонности или способности к убеждению или вере. В действительности, наркологи разделяли представление о вере, которое, как утверждал Байрон Гуд [55], является центральным понятием для эмпирической парадигмы, лежащей в основе биомедицинской гносеологии. Подспудно отделяя веру от знания, большинство наркологов позиционируют себя как разумно действующих субъектов, «знающих», в отличие от пациентов, которые просто «верят». Дисциплинарные допущения и клинические методики наркологов, возможно, способствовали тому особому вниманию, которое уделяется взаимоотношениям между этой «верой» и эффективностью химзащиты и других методов лечения. Более того, некоторые врачи характеризовали «веру» в конкретных методах терапии как вид невозобновляемого ресурса, требующего осторожного отношения. В недавней публикации Александр Софронов [16], всеми уважаемый профессор психиатрии Санкт-Петербургской военно-медицинской академии, утверждает, что популярность среди пациентов таких методов терапии, как химзащита, препятствует продвижению методов, принятых во всем мире, особенно программ «Двенадцать шагов» и модели терапевтических сообществ. Он описывает клинические методики химзащиты и подобные ей методы как «объясненную медицину», предполагающую, что единственным источником знаний или информации для пациента является врач [16] и, несмотря на свои опасения, оценивал такие методы, как химзащита, весьма прагматично. Во время беседы Софронов задал риторический вопрос о популярности таких методов терапии: «Следует ли нам подрывать эту веру? Ни в коем случае!» Хотя он считал, что «объясненная медицина» препятствует распространению более эффективных методов лечения, он также был обеспокоен тем, что последние были еще недостаточно разработаны или недостаточно доступны для пациентов в России. Было не только неэтично подрывать веру пациентов в химзащиту в таких условиях, но и, по его мнению, верой в эффективность терапии необходимо управлять осторожно. Иными словами, если эффективность химзащиты зависела отчасти от умения наркологов убеждать и от представления, которое они разыгрывали перед пациентом, она в равной степени зависела и от их успешного обеспечения ее более широкой презентацией в качестве фармакологического метода. Эта работа по выстраиванию и поддержанию правомочности применения этой терапии осуществлялась не только во время разговоров наркологов с их пациентами у больничной койки, но и в ходе бесед с членами их семей, в дебатах на страницах медицинских журналов и газет и в утверждениях, прозвучавших с их стороны во время встреч со мной. Например, когда я спросил Владимира Денисовича, назначал ли он когда-либо химический дисульфирам, он ответил: «Вы понимаете, что всем подряд давать плацебо невозможно, этим мы можем дискредитировать метод». Этот ответ не только свидетельствует о широко распространенном опасении, что химзащита может легко потерять свою эффективность, если станет ассоциироваться с плацебо-терапией у пациентов, но и само утверждение было направлено на поддержание легитимности этой терапии. Независимо от того, действительно ли использовался им когда-либо химический дисульфирам, ему было важно подчеркнуть, что он применялся по меньшей мере иногда, чтобы я не представил данное лечение как обман, как это делали другие.
Для оправдания применения химзащиты врачи использовали многочисленные стратегии от цитирования статистических данных о ее эффективности (обычно это было число пациентов, которые смогли воздерживаться от употребления алкоголя на протяжении года) до сочинения рассказов о методах лечения, связанных с Россией, и описывали их как подходящие для российской культурной среды. Например, иногда приводился довод, что для врача вполне допустимо использовать свой профессиональный авторитет для запугивания пациентов, поскольку взаимоотношения между врачом и пациентом отражали особую «российскую» форму авторитарности. Более того, поскольку наркология была чрезвычайно коммерциализированной областью медицины в 2003—2004 гг., в которой врачи-практики вели ожесточенную борьбу за пациентов, заявления об эффективности каких-либо методов и препаратов перемежались с комментариями, дискредитирующими конкурентов, мол, они манипуляторы, сектанты, шарлатаны или даже душевнобольные. Один психиатр, ведущий частную практику, объяснял мне, что применение им методов подсознательного внушения представляет собой один из немногих примеров использования «настоящей» технологии в клинической практике. Попытки остальных он описывал довольно иронично, «в лучшем случае как плацебо-терапию».
<div align="center">Сомнения, слухи и страхи: общие представления пациентов о химзащите</div>
Какое влияние оказывали усилия наркологов на представление пациентов о химзащите? Ответ часто зависел как от прошлого опыта лечения самого больного, так и от более широкого социального контекста его жизни. Несмотря на то что отношение пациентов к химзащите варьировало от смущения до жалоб, недоверия, отчаяния и циничности, чаще всего именно пациенты, имевшие работу и семью, т.е. те, которые рассматривались как потенциально приверженные лечению, говорили о терапии как «уверовавшие» в нее с помощью врачей. Например, Глеб, рабочий средних лет, пациент отделения Владимира Денисовича, рассказал, что в прошлом он прошел лечение методом «торпеды», но не смог выдержать окончания срока и начал пить, однако в результате употребления алкоголя в период действия «торпеды» ничего с ним не случилось. Вопреки заверениям нарколога, он пережил этот рецидив без каких-либо последствий, и этот факт срыва не стал для Глеба поводом усомниться в потенциальной опасности химзащиты:
— Прежде чем тебе ее введут, ты пишешь расписку о том, что тебе дали такой препарат и за исход, если ты будешь пить, врачи отвечать не будут. Ты получил его на год и должен этот год выдержать, если хочешь жить. Хорошо, если ты сразу умрешь, а если тебя парализует или произойдет что-то еще хуже? Так что каждый должен думать своей головой.
Высказывание Глеба свидетельствует о состоянии неопределенности, которое испытывают многие пациенты в отношении риска химзащиты. На самом деле в Санкт-Петербурге ходили слухи о смертельных исходах, вызванных дисульфирамом. Некоторые из них были придуманы наркологами для осуждения ненасытной коммерческой практики своих коллег. Другие были похожи на сплетни или предостережения — истории пациентов или их родственников о знакомых, которые умерли из-за химзащиты. Мне также рассказывали сомнительные истории, в которых смерть Владимира Высоцкого в 1980 г. объяснялась особенно сильной реакцией на дисульфирам. Многие пациенты также говорили о важности удаления импланта до начала употребления алкоголя [21]. Независимо от того, какие намерения были у людей, передающих слухи, сами истории сыграли важную роль в усилении идеи среди простых людей о действенности химзащиты.
Однако на каждую историю о химической действенности терапии находилась другая, свидетельствующая о ее неэффективности или предлагающая технику противодействия эффектам дисульфирама. Дмитрий, консультант программы «Двенадцати шагов», показал мне шрамы на своем теле после имплантаций эспераля и сказал, что он никогда не дожидался окончания срока действия импланта и никогда не удалял его.
— Я просто начинал пить. И ничего не было, абсолютно. Кроме того, я знал, что ничего не произойдет: постоянно об этом пели вокруг. Мне говорили: «Да брось ты, лимончика попей», т.е. противоядие выдавали тут же, пока я лежал в отделении, готовясь к операции...
Врачи рассказывали свои собственные истории (обычно в комическом ключе) о пациентах, которые пытались вручную удалить или разрушить имплант, раздирая себе плечи или ударяя по спине палками. Все эти истории способствовали у пациентов устойчивому ощущению неопределенности относительно химзащиты.
Как ни странно, пациенты, получавшие плацебо-терапию по причине того, что их считали неспособными соблюдать лечебный режим, были как раз теми, кто меньше всех верил в потенциальную эффективность методов лечения, предлагаемых наркологами. Эдуард, безработный лет 35, которого я встретил в больнице, был одним из них. В конце советского периода он был фарцовщиком, продавал на черном рынке товары из капиталистических стран и не мог получить стабильную работу в течение нескольких лет. Когда я разговаривал с ним, его рука была перевязана из-за ожога, который он получил, готовя себе еду в состоянии алкогольного опьянения. Эдуард сомневался в любых методах лечения и рассказал о пациентке, которой имплантировали эспераль, названный ее врачом надежным вариантом: «Если вы жить не хотите, можно выпить стакан пива, и вас не будет».
— Однако, — продолжал он, — после того, как пациентку выписали, через неделю ее привезли обратно уже после недельного запоя! Привезли почти в коматозном состоянии, т.е. химзащита — это все чепуха.
Эдуард мог легко интерпретировать тяжелое состояние своей знакомой при ее возвращении в больницу как показатель того, что дисульфирам является активным и действенным. Вместо этого он подчеркивал, что эта пациентка, хотя и с трудом, но пережила запой, несмотря на предостережения врача, т.е. терапия была «чепухой».
Особенно интересно сравнить это описание с оценкой Глеба, приведенной выше, который не сомневался в потенциальной опасности химзащиты, несмотря на то что у него не было физиологических последствий в результате предыдущей терапии «торпедой». В отличие от Эдуарда, который был почти бездомным, Глеб имел семью. Как и Вячеслав, он интегрировал химзащиту в свою семейную жизнь. Эти противоречащие друг другу описания со стороны Глеба и Эдуарда позволяют предположить, что отношение пациентов к эффективности химзащиты в большей степени формируется под влиянием обстоятельств их жизни, мотиваций и надежд на трезвость, а также доверия к медицинским учреждениям, чем под влиянием конкретного опыта эффективности или его отсутствия. В самом деле, если в соответствии с общим мнением химзащита основывалась на чувстве страха пациентов, а оно, в свою очередь, — на вере в ее эффективность, то большинство наркологов подчеркивали, что терапия была результативной только в тех случаях, когда такие больные, как Глеб и Эдуард, имели адекватную мотивацию, связанную с другими причинами. Например, Виктор Сергеевич объяснял, как некоторые пациенты использовали чувство страха для управления собой: «Механизм, лежащий в основе химзащиты, — только страх. Однако пациенту также необходима мотивация вести трезвый образ жизни — если у него этого нет, тогда даже страх его не удержит». Задача врача, по мнению Виктора Сергеевича, состояла в том, чтобы сделать этот страх значимым для больного и убедиться, что он закрепился. Многие из пациентов либо открыто, либо завуалированно обращаются с просьбой: «Вложите в меня страх перед употреблением алкоголя», потому что понимают, что сдержать их сможет только страх. Такие доводы приводили не только врачи. Дмитрий вспоминал, как он однажды добровольно вернулся в психиатрическую клинику для повторной инъекции сульфазина , который воспринимал, скорее, как «наказание», чем «лечение»:
—Я просил сделать мне еще раз эту инъекцию. Хотел испытать и запомнить свое состояние — оно было ужасным.
Такое объяснение позволяет предположить, что обычный пациент после использования химзащиты и подобных методик является не наивной жертвой обмана наркологов, а человеком, который успешно интегрирует эти клинические технологии в процесс управления собой и самодисциплину.
<div align="center">Зависимости: профессиональный авторитет и взаимоотношения между врачом и пациентом</div>
В своей статье о химзащите и подобных методах лечения Ольга Чепурная и Александр Эткинд утверждают, что они представляют собой «инструментализацию смерти» с целью контроля над поведением других людей [21]. По их мнению, химзащита и, особенно, имплантация дисульфирама или подшивка являются особо «экстремальной» дисциплинарной практикой, поскольку заставляют пациентов добровольно вступать в напоминающие контракт отношения со своим врачом, в которых они соглашаются на смерть как на возможное следствие несоблюдения ими условий контракта. . Эти составляющие также делают терапию характерной для «тех дисциплинарных практик, которые были свойственны обществу в конце советского периода и которые были унаследованы постсоветской Россией» [21]. Более того, Чепурная и Эткинд полагают, что химзащита парадоксальным образом воспользовалась неформальной практикой, заложенной в основу советского общества (например, слухами, связями) для того, чтобы добровольно подвести людей с девиантным и не поддающимся контролю поведением под власть партийного государства. Далее они развивают это утверждение, обращаясь к политическим и социальным теориям Томаса Гоббса и Эмиля Дюркгейма. Соглашаясь на имплантацию дисульфирама, больные алкоголизмом отдают себя под власть правителя в понимании Гоббса, однако власть импланта может быть создана и поддерживаться только непрерывной подпиткой коллективистской веры в понимании Дюркгейма [37, 64].
Хотя в такую интерпретацию прекрасно вписывается глубоко социальный характер химзащиты, а также сходство с поддерживающими авторитет практиками, она предлагает довольно ограниченный инструментарий для понимания спорного характера и критики этих видов лечения. Это не означает, что химзащита не предполагает использования врачами своего профессионального авторитета во время взаимодействия с пациентом в клинике (и за пределами такого взаимодействия). В действительности, такие методы терапии всегда зависели от иерархии отношений врач — пациент и укрепляли эту систему взаимоотношений между врачом и пациентом во время проведения лечения. Наркологи не только часто прямо апеллировали к своему профессиональному статусу в разговоре с пациентами и их семьями, но и весь процесс химзащиты зависел от того, признавали ли пациенты авторитет своих врачей. Однако поскольку правомерность существования наркологии как медицинской специальности серьезно оспаривается, такое признание в значительной степени зависит от самого пациента и способности врача служить воплощением такого авторитета. Многие из пациентов-мужчин старшего возраста, такие как Вячеслав, выражали глубокое уважение к авторитету врачей как специалистов в вопросах медицины. Однако всегда были такие пациенты, как Эдуард, которые считали, что единственной мотивацией наркологов была материальная заинтересованность. Спорность этой медицинской специальности заставляет обратить внимание на то, что скрывается за харизмой отдельных врачей, а также символическим значением белых халатов и хирургических скальпелей для того, чтобы исследовать институциональные условия, в которых наркологи заявляли о своем профессиональном авторитете.
Как утверждает Мишель Ривкин-Фиш, профессиональный авторитет врачей в Советском Союзе отличался от того, что имело место в либеральных государствах Западной Европы и Северной Америки [108]. В то время как советское партийное государство превозносило профессиональный авторитет медицины, оно также подрывало основы корпоративности и автономности врачей, распуская их дореволюционные профессиональные ассоциации [43]. Врачи не только стали наемными работниками государственных учреждений, их потенциальные притязания на классовую или статусную дифференциацию также были нивелированы их уровнем заработной платы в сравнении с таковым у работников промышленности [111]. Марк Филд предположил, что ограничение политического и экономического влияния врачей одновременно со стимулированием их профессиональной власти создало ситуацию, в которой лечебное учреждение приобрело дополнительную значимость как ключевое место для реализации профессионального авторитета [43]. В стенах клиники авторитет врачей был неоспоримым при отсутствии каких-либо попыток пациентов в защиту своих прав или законных способов оспорить «символическую власть компетентности» клиницистов [108]. Эта направленность усиливалась в сфере таких специальностей, как психиатрия и наркология, которые более чем другие были зависимы от партийного государства. В случае с наркологией имел значение тот факт, что специальность была прямым продуктом советской политики и кампаний, касающихся укрепления общественного порядка и здравоохранения. Действительно, профессиональное обозначение «психиатр-нарколог» было учреждено только в 1975 г., когда была создана наркологическая служба и Министерство здравоохранения профинансировало организацию наркологических отделений в медицинских образовательных учреждениях по всей стране [3, 26]. Клинические учреждения наркологии и психиатрии были тесно связаны с институтами права, а психиатры и наркологи были уполномочены принуждать пациентов к лечению или рекомендовать принудительное лечение [20].
Тесные институциональные связи с государством создавали парадоксальную среду для деятельности советских врачей, и в частности наркологов. В то время как государство предоставляло наркологам возможность использовать меры принуждения при общении с пациентами, оно при этом подрывало их «статус как целителей» [108]. Наркологи, которые лечили в советское время пациентов, проходивших принудительное лечение, рассказывали о чрезвычайно негативном воздействии этого восприятия на их попытки установить доверительные отношения с пациентами, особенно с теми, которые уже побывали в заключении. Таким образом, как и другие советские врачи, наркологи часто прибегали к различным способам социального сближения, чтобы установить более личный контакт с конкретными пациентами и дистанцировать себя от связей с бюрократической властью [108].
В течение 1990-х годов произошли три существенных изменения, связанные с более широкими постсоветскими политическими и экономическими трансформациями и оказавшие заметное влияние на институциональное пространство, в котором наркологи и их пациенты осуществляли свои клинические взаимоотношения. Наркологи утратили свою почти абсолютную монополию в области клинических знаний и лечения зависимости, которой они обладали в советское время, и обнаружили, что имеют конкурентов в лице ряда методов и движений: «импортных» («анонимные алкоголики» — АА и саентология) и «доморощенных» (православная церковь) [35, 83, 140]. В то время как многие практикующие приверженцы небиологических методов часто заимствовали приемы из наркологической практики, создавая гибридные методы и размывая четкие границы между официальной наркологией и «альтернативной медициной», остальные либо неохотно сохраняли толерантность по отношению к государственным услугам, как сторонники программ AA, либо как представители саентологии посвящали себя явно антипсихиатрической и антинаркологической деятельности. Таким образом, когда наркологи говорили об эффективности своих методов терапии и необходимости поддерживать эту веру у пациентов, они рассматривали себя как действующих в этом расширившемся и изменчивом поле деятельности, где правомерность самого существования их специальности постоянно вызывала вопросы.
Вторым основным изменением была трансформация наркологии из элемента службы здравоохранения как части государственной социалистической политической экономики в непоследовательно регулируемый рынок. Скорость и глубина коммерциализации отчасти определялись тем фактом, что наркология предлагала врачам возможности для получения дохода в периоде глубокой экономической депрессии. В 2004 г. наркологи государственной службы получали больше, чем их коллеги других специальностей. Подразумевалось, что это была официальная компенсация за сложность их работы, в то время как возможность получения прибыли в коммерческой наркологии (или в неофициальных службах государственного сектора) была настолько велика, что конкуренция между врачами и клиниками время от времени превращалась в ожесточенную коммерческую войну, в которую были вовлечены мафиозные группировки [106]. Для врачей и научных работников, маленькие зарплаты которых зачастую не выплачивались или месяцами задерживались, специальность, обещавшая более высокий уровень зарплаты, была явно привлекательной. В то время как большинство наркологов, с которыми я разговаривал, пришли в медицину по разнообразным мотивам, почти все объясняли, что они выбрали специализацию в области наркологии по финансовым соображениям.
Коммерциализация была напрямую связана с такими методами лечения, как химзащита, которая представляла собой один из основных источников дополнительного дохода для врачей, работающих в государственной системе. В 1990-х годах терапия была не только открыто превращена в товар, но наркологи даже говорили о ее стоимости и рыночной цене как значимых факторах клинического применения. Например, стоимость химзащиты часто связывалась с продолжительностью периода времени, в течение которого пациенту было запрещено употреблять алкоголь, а некоторые врачи представляли плату за лечение как важный элемент, мотивирующий пациентов относиться к трезвости более серьезно [21]. Когда пациентам вводили посредством инъекции или импланта плацебо или когда с них взимали баснословную цену за дисульфирам, представляя его как новый препарат, наркологи забирали разницу в цене себе в карман.
Окончательная утрата профессиональной власти наркологов произошла с отменой закона о принудительном лечении как части более широкой кампании по защите прав человека и внедрению принципов независимости пациента в постсоветской России. В действительности, чтобы закончить лечение и выписаться, пациентам городской наркологической больницы в 2003— 2004 гг. нужно было просто проинформировать об этом своих врачей в письменном виде. В целом, отношение наркологов к этим переменам было противоречивым и в значительной степени различалось в зависимости от обстоятельств, в которых они находились в данное время. Многие подчеркивали, что успех таких методов терапии, как химзащита, в большой степени зависел от мотивации пациента, и жаловались на их пассивность. Другие наркологи, а иногда даже те же самые, жаловались на необходимость уговаривать пациентов продолжать терапию и вспоминали о советском периоде с ностальгией. Даже когда наркологи подчеркивали важность мотивации, многие из них считали, что успех химзащиты больше зависит от представления, которое устраивает харизматичный специалист с целью укрепления веры пациентов в уникальность их врачевателя, чем от самих средств лечения.
Все три масштабные перемены — появление новых форм лечения алкогольной зависимости и реабилитации, коммерциализация наркологии и отмена принудительного лечения — изменили характер взаимоотношений врача и пациента, принимавших совершенно разные формы в зависимости от социальных условий и финансовых возможностей конкретных пациентов. Для исследования разнообразия этих взаимоотношений стоит вспомнить, что говорил Владимир Денисович при описании причин замены дисульфирама нейтральными веществами: «Поэтому лучше сделать больному плацебо и подарить ему несколько месяцев трезвой жизни, чем вводить настоящее лекарство». При анализе клинических отношений рассматривались значение и результат подарков, которые пациенты дарили своим врачам, особенно в России, где такая практика является распространенной [112]. В данном случае Владимир Денисович в обратном смысле описал заботу о некоторых пациентах используя метафорическое сравнение с даром и, возможно, коснулся множества двусмысленных моментов в отношениях между врачом и пациентом. Как и многие наркологи, он считал, что действует в соответствии с этикой благожелательности, которая временами сильно отличалась от бюрократической этики информированного согласия [69]. Такая ситуация проявлялась особенно очевидно в самых «безнадежных» случаях, когда пациенты рассматривались как деклассированные или социально маргинализированные. Хотя взаимоотношения таких пациентов и врачей могли быть охарактеризованы как милосердные, критики химзащиты, скорее, заклеймили бы их как патерналистские или даже как покровительственные. Психиатр, продвигающий программы АА в России, высказался так: «В условиях рынка работа врача состоит в том, чтобы привязать к себе больного и сделать его зависимым. В основе этого лежит рыночная и финансовая ситуация». Действительно, отношения врачей с некоторыми пациентами могли быть охарактеризованы как зависимые. Наркологи часто инструктировали пациентов, что в случае, если они решат досрочно прервать период трезвости, им следует вернуться к тому же самому врачу для удаления кода или импланта. Для пациентов, у которых единственной альтернативой больнице была жизнь на улице и в приютах, такая зависимость могла стать особенно сильной. Наркологи позволяли некоторым пациентам проживать в больнице, периодически выписывая и принимая их, чтобы не нарушать официально установленные сроки госпитализации. Многие из этих пациентов выполняли неквалифицированную работу в больнице и говорили о своих врачах с глубоким уважением. Отношения зависимости и морального долга резко контрастировали с теми, которые наркологи поддерживали с пациентами, имеющими относительно хорошее социальное и экономическое положение. Эти взаимоотношения в клинике по структуре больше напоминали товарные, основанные на обмене предлагаемых услуг на деньги, при этом ни одна из сторон не имела никаких обязательств перед другой.
В тот период, когда я в больнице собирал этот материал, между крайними вариантами лечения как благодетельного дара и лечения как коммерческого обмена лежала весьма существенная дистанция. Это противоречие отражало вопросы поддержки и ответственности, которые в противоположных терминах формулировались как зависимость и автономия, а также вопросы, лежавшие в основе многих споров о методах лечения алкогольной зависимости в России в 1990-х и 2000-х годах. Более масштабно отношения между наркологом и пациентом в клинике можно рассматривать в контексте сложного политического и экономического порядка в России при президенте В. Путине, когда личная ответственность, инициатива и независимость продолжали восприниматься как необходимые качества в экономической сфере, причем даже тогда, когда в политической сфере утверждались явно нелиберальные отношения безвозмездности и обязательности [90, 108]. Однако в больнице различие между лечением как подарком и как товаром было в значительной степени опосредовано социальным и экономическим положением пациентов и связано, в свою очередь, по убывающей с траекторией их жизни.
<div align="center">Заключение: радикальные или практические методы</div>
В настоящей статье я проследил причины, из-за которых химзащита и другие методы лечения алкоголизма в России, основанные на внушении, продолжают оставаться довольно распространенными. Полагаю, что такие методы отчасти возникли из психиатрии с особым нейрофизиологическим стилем мышления, изначально основанным на «диалектической» интерпретации теории Павлова о «высшей нервной деятельности», но с тех пор трансформировавшимся в прагматичный материализм. Наркологи считают, что эффективность таких методов терапии зависит от ряда факторов, которые включают не только мотивацию отдельных пациентов к трезвости, но и их «доверие» или «веру» в действенность этих техник. В то время как восприятие врачами обоснованности используемых ими методов терапии формируется под влиянием конкретной клинической логики, в более широком контексте правомерность существования самой специальности, а также ее рентабельность находятся под угрозой. Более того, когда наркологи используют свой профессиональный и институциональный авторитет для усиления эффекта химзащиты, они часто усиливают строгую иерархию терапевтических взаимоотношений, особенно когда они работают с пациентами, обладающими ограниченными социальными и финансовыми возможностями. Однако следует оговориться, что, несмотря на сохраняющуюся распространенность химзащиты, многие наркологи, с которыми я общался, характеризовали ее как «что-то из прошлого». Распад СССР и последующая интеграция наркологов в транснациональные профессиональные организации обусловили их знакомство не только с психосоциальными моделями лечения алкогольной зависимости, но и с волной биологизации, захлестнувшей мировую психиатрию. Даже когда различные формы психотерапии переживали расцвет в постсоветской России [90], этот геополитический прорыв и дисциплинарные изменения способствовали усилению глубоко биологических стилей мышления в российской психиатрии. Поэтому неудивительно, что некоторые наркологи, с которыми я беседовал, выражали пренебрежение к химзащите и высказывали надежду на терапию, которая «излечит» алкоголизм при помощи биологических средств. Когда я спросил Владимира Денисовича, врача, лечившего Вячеслава, какие методы терапии и реабилитации он считает наиболее эффективными, то ответ был таков: реабилитация в настоящее время — это паллиативная мера, не радикальная. И будущее в данной ситуации, конечно же, за психофармакологией, либо за нейрохирургией или генетикой, т.е. за радикальными методами. Психотерапия — это только то, что может более или менее продлить ремиссию.
Ориентированное на будущее представление Владимира Денисовича о «радикальных методах», которые бы полностью «излечили» зависимость, соответствовало надеждам многих сторонников биологической психиатрии в Северной Америке на эффективное фармакологическое лечение зависимости. Однако в противоречии между этой надеждой и повседневной работой Владимира Денисовича в наркологической больнице, где он продолжал регулярно применять химзащиту, отражалась обеспокоенная и парадоксальная позиция многих наркологов в отношении своих клинических методик. Независимо от своих стремлений наркологи в России продолжают работать в обстановке, сформированной институциональными, политико-экономическими и культуральными факторами, обеспечивающими устойчивость таких методов, как химзащита.
Какие общие выводы в таком случае мы можем сделать из практики терапии дисульфирамом в России? Данное описание ставит под сомнение прежде всего утверждение о том, что соматическое восприятие самогу себя вытекает из психиатрии, основанной исключительно на биологических принципах. В случае российской наркологии стиль мышления, выдвигавший на передний план биологические объяснения, не создал методов терапии, которые способствовали бы восприятию пациентами своих алкогольных проблем как дисбаланса, который необходимо отрегулировать. Большинство пациентов, получивших наркологическую терапию, направленную на изменение поведения, не считали себя больными алкоголизмом, подобно тому, как это принято в программе «Двенадцать шагов». Вячеслав говорил о себе не как об «алкоголике», а как о человеке, способном управлять своими запоями. Таким образом, нейрофизиологический стиль мышления в России обусловил распространение методов терапии, которые в большой степени полагались на психологические механизмы, при этом в малой степени обращались к личности пациентов, что может показаться парадоксальным с точки зрения психиатрии в Северной Америке.
Являлась ли химзащита эффективным методом лечения? Предполагаю, что в то время как некоторые пациенты считали ее бесполезной в качестве средства достижения трезвости даже на какое-то время, а другие проходили через циклы все более коротких ремиссий, таким, как Вячеслав, химзащита на практике помогала заботиться о себе и укрепляла его мотивацию на трезвость. Причина этих различий была мало связана с чем-то специфическим в протоколе лечения, в большей степени она была обусловлена широким кругом институций и отношений как внутри, так и за пределами клиники, в рамках которых существовал каждый конкретный способ лечения. Именно в этом смысле российская терапия дисульфирамом наглядно демонстрирует, что «химический» и «плацебо» эффекты или социальная и фармакологическая функции лечения не могут быть выделены так легко, как это предполагают некоторые антропологи [135]. Описание лечения алкогольной зависимости в настоящей статье показывает, как эффективность всех якобы фармакологических методов лечения определяется его элементами, включая химическое воздействие и понимание такового пациентами, взаимоотношения врача и пациента, стиль клинического мышления и местные исследовательские традиции, а также институциональные и политико-экономические условия терапии. Более того, этот ракурс наводит на мысль о том, насколько частично и неполно воспринимаются результаты любого клинического воздействия, когда они сводятся к терапевтическому протоколу, редукции, основанной на предположении, что клинические технологии являются дискретными, разборными и взаимозаменяемыми в различных ситуациях при их небольшой трансформации. Продвижение клинических знаний, препаратов и технологий приобретает все более распространенный и широкомасштабный характер, поэтому для антропологов, занимающихся вопросами медицины и психиатрии, все более важным становится исследование процессов и механизмов, связывающих опыт лечения пациентов с материальным компонентом, перформативными и институциональными элементами, составляющими содержание любого воздействия.
Примечания
  1. В большинстве случаев смертельных исходов среди пациентов после имплантации или инъекции дисульфирама были замешаны коммерческие предприятия, которые предлагали услуги по лечению дисульфирамом на дому. Иногда эта процедура осуществлялась без проверки на тот момент уровня алкоголя в крови пациента, и выезжающие на дом медицинские бригады часто уезжали сразу же после завершения процедуры.
  2. Клинический стиль мышления также использовал широко распространенный дискурс о «социальности», который имеет свою глубоко советскую генеалогию. Как врачи, так и сами пациенты говорили о положении отдельных людей по отношению к «обществу» как находящихся в нем, вне его или реже снова возвращающихся в него. Подтекст состоял в том, что пациенты, описываемые как «социально деградированные» или «деклассированные», не только утратили свои контакты с родственниками и друзьями, свое прежнее положение, но и были за пределами общества в целом
  3. Еще одна относительно распространенная практика в советской психиатрии и наркологии — инъекция сульфазина — вызывала у пациентов сильную боль и повышенную температуру и использовалась как форма аверсивной терапии.
  4. Чепурная и Эткинд относят эту особенность химзащиты к тому, что, в отличие от дисциплинарных практик, описанных Фуко [50], она возникла, скорее, в нелиберальном обществе, чем в либеральном.
  5. Хотя термин «наркология» не был новым (курсы и учебники по этой теме существовали уж десятилетия), до 1975 г. специальность «психиатр-нарколог» не имела официального признания и сертификационного статуса в советской медицинской системе [3]. Число психиатров-наркологов с 1200 в 1976 г. выросло примерно до почти 9000 в 1987 г. [47, 66].
  6. Обмен материальными ценностями, все еще распространенный во многих сферах постсоветской системы здравоохранения, тем не менее рассматривался как попадающий под отдельную категорию нравственной экономики, допускающей обмен услуг на деньги. В то время как последний часто характеризуется как взятки, обмен, осуществляемый через своих, он описывается его участниками как мотивированный желанием получить лечение, которое было бы индивидуализировано, а не осуществлялось бы врачом, выполняющим свои профессиональные обязанности государственного служащего [108, 112].
  7. Благодарен Анне Ловелл за то, что подтолкнула меня к пониманию различий между терапией как таковой и интервенцией, понимаемой более широко.
'
 

Skychatel

Эксперт
Не пьет 6 лет 7 месяцев 10 дней
Регистрация
14 Фев 2013
Сообщения
9,320
Пол
мужской
Типичные ошибки, которые совершают психотерапевты и консультанты в работе с больными зависимостью

Батищев В.В.

http://www.psychological-center.ru/nauchny...-addiction.html

Пациенты, отягощенные наркологической зависимостью, традиционно рассматриваются терапевтами как группа, для которой свойственно весьма сильное сопротивление лечению. Последнее десятилетие выявило, усиливающееся внимание, как к амбулаторной, так и стационарной моделям терапии (Brown S., 1985; Wachton, 1987; Wachton &amp; Jold, 1986). В терапевтических кругах принято обсуждать различные формы сопротивления пациентов. И поразительно редко можно услышать честную исповедь профессионала или обсуждение природы типичных ошибок терапевта, обусловленных его стереотипами.

Возможно, это следствие сложившейся в нашей области атмосферы закрытости, при которой сторонники различных терапевтических подходов не расположены к откровенному обсуждению ни своих теоретических посылок, ни личных реакций в терапевтическом процессе. В этой работе мы попытаемся присмотреться к взаимодействию пациента и терапевта, интересуясь, прежде всего, сопротивлением первого и ошибками второго - как они проявляются по отдельности и как взаимообуславливают друг друга.

Прежде, чем разобрать основные ошибки, совершаемые различными видами специалистов, участвующих в процессе лечения больных зависимостью, есть смысл разобрать основные принципы психотерапии этой группы пациентов. Структура личности пациента с зависимостью представляет из себя следующее:


Структура личности пациента с зависимостью
1. Личность и болезнь настолько перемешаны, что разобрать, где что достаточно сложно.
2. Болезнь потенцирует личность создавать вокруг этой смеси толстый слой психологических защит (сопротивление).
Воздействие на все это возможно только по следующим направлениям:

  • Найти проход через защиты;
  • Затем, отделить личность от болезни;
  • И помочь пациенту отгородить с помощью новой защиты свою личность от болезни.
Наиболее эффективно, когда в этом процессе участвуют на равных специалисты двух видов:
  • Психотерапевтического и
  • консультанты, имеющие свой опыт выздоровления.
1. Работа психотерапевта. Психотерапевты (психологи) заняты проработкой сопротивления (защит) и отделением личности пациента от проявлений болезни, т.к. в силу своего образования они хорошо знают, что такое личность. Следующий этап, который должны делать психотерапевты – это мобилизация личностных ресурсов больного для защиты от болезни.
2. Работа консультантов. Консультанты могут проходить к личности через открытые психотерапевтами каналы и&#092;или находить свои подходы и отделять болезнь от личности, т.к. они достаточно хорошо знают проявления болезни (бессилие и неуправляемость). Следующий этап – помощь пациентам в построении защиты личности от болезни с помощью программы «12 шагов» и социальных ресурсов сообщества АА/АН.

После лечения структура пациента должна выглядеть так:


Структура личности пациента с зависимостью

Непонимание этих отличительных черт этих двух видов специалистов и, одновременно, необходимости в их совместной работе – уже ошибка в лечении больных зависимостью.

Что получится если эти специалисты действуют отдельно?

Действия психотерапевтов позволят пациенту использовать личностные ресурсы для защиты от болезни. Если личность пациента достаточно социализирована, то эффект от лечения может быть достаточно высоким, а ремиссия длительной. Однако при наличие вокруг больного зависимой социальной системы взаимоотношений и при отсутствии сформированной новой системы - поддержки трезвости (АА/АН), скорее всего ресурсы алкоголика или наркомана быстро исчерпают себя и произойдет срыв.

Усилия консультантов помогут пациенту использовать в выздоровлении новый социальный ресурс – сообщество АА/АН. Однако научение использованию ресурсов собственной личности не происходит. В связи с этим такие пациенты обычно имеют достаточно много проблем в выздоровлении, особенно на первых этапах трезвости, например, когда больной не может использовать для противостояния болезни свои личностные возможности.

Главный источник различий в ошибках, которые совершает психотерапевт, зависит от того пути, по которому он пришел к своему нынешнему занятию - лечению наркологической зависимости.

Основной проблемой в формировании ошибочных подходов к лечению зависимостей можно выделить образовательный уровень человека, занимающегося терапией и психотерапией зависимости.


  1. Врачебное образование: наркологи. Главная ошибка заключается в том, что наркологи считают, что они знают, что такое личность и психотерапия. При этом они не изучают этого. Психиатрию они тоже плохо знают. Соответственно психотерапия крайне примитивна и применяется непонятно зачем и непонятно на что воздействует. Основные методы: запугивание и запреты. Врачи наиболее часто по личностным характеристикам не пригодны к серьезной психотерапии зависимостей.
  2. Психотерапевты (психологи). Основная ошибка - считают, что они знают, что такое зависимость.
  3. Консультанты, имеющие свой опыт выздоровления. Подходят к лечению зависимости с точки зрения био-психо-социо-духовной модели. Ошибка: считают, что все знают и все могут. На самом деле они знают болезнь и социо-духовные аспекты заболевания и лечения и слабо представляют, как биологические нарушения влияют на выздоровление и абсолютно не понимают ничего в психологических нарушениях. Часто имеют массу личностных проблем.

Можно выделить последние две группы профессионалов, образование которых дает им свои особые недостатки в работе с больными зависимостью.

ВТОРАЯ ГРУППА. Терапевтам (психологам), пришедшим из традиционной, не ориентированной на зависимости, психотерапии и обладающим соответствующей профессиональной подготовкой, свойственен особый тип ошибок и заблуждений.

1. Главным источником ошибок терапевта с традиционной профессиональной подготовкой является убеждение, что общие клинические навыки и приемы вполне подходят для работы с больными зависимостью и не требуют учета наркологической специфики. Более того, чем большим профессиональным опытом обладает терапевт, тем менее вероятно, что он имеет специальную подготовку для работы с зависимостями. Обычны случаи недооценки при диагностике проблем личности роли злоупотребления психотропными средствами. В неправильных диагнозах обычно фигурируют депрессия и психопатии.

2. Заблуждение типичное для терапевтов психодинамической ориентации, обычно встречаемое в их работе с зависимыми пациентами:

наркологическая зависимость - сама по себе лишь симптом, который исчезнет после того, как будет разрешен конфликт, лежащий в его основе.

Наркологическая симптоматика может быть средством компенсации психологических конфликтов, но она, тем не менее, тяготеет к автономности и должна быть предметом специальных психотерапевтических мероприятий. «Ненаркологический» терапевт верит, что работа с «корневой» проблемой устранит аддиктивное поведение пациента.

Отличие терапевта, профессионально сложившегося в сфере лечения зависимостей: он знает, что абстиненция (трезвость) - основа терапевтического прогресса и в области сопутствующих нарушений у пациента и как таковая является главной и самостоятельной целью психотерапии.

3. Столь же легко терапевты попадаются на удочку отрицания или минимизации наркологической симптоматики пациентами. Психотерапевты (психологи) зачастую не умеют провести грамотное исследование употребления психотропных средств пациентом. Обычно их вводят в заблуждение хитросплетения рационализации пациента. Таким образом, причиной ошибки терапевта становится отсутствие диагностических критериев и навыков оценки аддиктивного поведения.
4. Хотя и личностные особенности терапевта могут сыграть свою роль – отдельная проблема.
5. Другая типичная ловушка – вера в контролируемый прием психотропных средств или убеждение, что контролируемый прием и есть цель терапевтического процесса.
6. Неприятие вызывают у многих терапевтов и негативные эмоции, иногда достигающие пределов отчаяния, которые нередко возникают у пациентов и предшествуют признанию ими своего бессилия перед алкоголем и решению соблюдать трезвость. Стремясь умерить накал таких отрицательных эмоций, терапевт может соблазниться отказом от решительных психотерапевтических действий, направленных на крупные изменения в личности пациента, что приводит к возврату отрицания пациентом своей зависимости.
7. Многие терапевты полагают, например, что рекомендовать пациенту с наркоманией полный отказ от алкоголя имеет смысл только в том случае, если его алкогольная зависимость не вызывает сомнений. Однако, пациент, вовлеченный, в какой бы то ни было, психотерапевтический процесс, не должен употреблять никаких психотропных средств (включая алкоголь), поскольку, изменяя его эмоциональное состояние, они непредсказуемым образом влияют на результат психотерапии.
8. Многие терапевты с традиционной профессиональной психологической подготовкой разделяют с пациентами заблуждение, что действие наркотических средств ограничено периодом их употребления.
9. Терапевт не может рассчитывать, что его работа с пациентом по поводу его участия в программных собраниях АА&#092;АН будет эффективна, если он сам не знаком с тем, как они реально происходят. Тому, кто занимается лечением зависимостей, стоит посвятить некоторое время работе «в поле», да и почитать по этому вопросу не мешает.

Другая, ТРЕТЬЯ группа специалистов – это прошедшие через тот или иной вариант программы «12 шагов» консультанты. Они могут обладать или не обладать стандартной профессиональной подготовкой, но многие из них склонны попадать в ловушки, специфичные для этой группы. Причем профессиональная подготовка отнюдь от этого не уберегает, так как опыт собственного выздоровления составляет для них первичный фундамент.

  • Нередко дело заключается в небогатом наборе терапевтических приемов: консультант знает только, как противостоять (быть в конфронтации) пациенту, но не как исследовать и создавать условия, в которых пациент сам может осознавать причины и природу своего поведения.
  • Терапевты, особенно воспитанные в рамках программы выздоровления, часто испытывают страх перед тем, что какие-то их действия или слова могут спровоцировать возобновление приема психоактивных средств пациентом.
  • Терапевты из числа выздоравливающих по понятным причинам с большим энтузиазмом относятся именно к тем элементам программы, которые оказались эффективными в их случае и нередко впадают в соблазн навязать свой «счастливый случай» другим пациентам.
  • Срок трезвости консультанта и его образование не гарантируют его пригодность для участия в терапии. Возможно, говоря о консультантах с большими сроками трезвости, следует терминологически разделять срок «сухости» и срок их «трезвости» или, иными словами, степень выздоровления.
  • Статус выздоравливающего сам по себе не удостоверяет его компетентности в выполнении терапевтических задач. Необходима солидная специальная подготовка консультанта.
  • Возможны те же проблемы, что и у 2-й группы.
  • Есть смысл рассмотреть ряд ошибок исходящих из других, нежели образование терапевта, областей.

Личностные особенности терапевта.

Реакции терапевта, нарушающие ход лечения могут быть разбиты на две группы.
  • Первая включает непосредственные реакции на поведение пациента. Если больной затевает склоки и постоянно бранит терапевта, весьма вероятно, что он вызовет отрицательное к себе отношение и, что значительно хуже, ответные со стороны терапевта манипуляции.
  • Вторая группа связана с явлением, которое в психологической литературе обозначается как контрперенос. Этот термин употребляется в двух различных значениях, что зачастую затрудняет понимание: I) «частично неосознаваемые или осознаваемые эмоциональные реакции терапевта на пациента»; и в более специальном значении: 2) «особые зоны психической уязвимости терапевта, определяемые специфическим опытом общения со значимыми личностями в его детстве». Степень чувствительности терапевта к манипуляциям со стороны пациента определяется уникальными характеристиками его личности и опыта. Провокации пациента вызовут ответные реакции почти у каждого, но их сила и характер будут определяться особенностями контрпереноса.
Отношение к сопротивлению пациентов.

Многие практики, рассматривают сопротивление пациентов как досадное препятствие на пути к их выздоровлению и не умеют и не хотят с ним работать.

С сожалением приходится констатировать, что в терапевтических кругах весьма распространена та же черно-белая модель восприятия мира (либо ... либо), которая так характерна для наркологически зависимых пациентов. Либо он (пациент) мотивирован и склонен к сотрудничеству, либо нет; либо он на пути к выздоровлению (трезвости), либо нет (сорвался и пьет); либо следует рекомендациям психотерапевта (программы), либо проявляет сопротивление (отсутствие мотивации). Все это повышает вероятность того, что в отношениях пациент - терапевт будет преобладать борьба, а отнюдь не терапевтический альянс, который только и может создать условия для совместной работы с сопротивлением.

Кадровый вопрос.

Некоторые лечебные центры укомплектовывают свой персонал исключительно выздоравливающими. Такая практика несёт с собой опасность формирования закрытой системы, не имеющей внутренней изменчивости. Некоторые лечебные программы и ныне практикуют опасную замкнутость. Например, убеждение, что программа 12-ти шагов - это единственный путь к выздоровлению, может вести к игнорированию индивидуального подхода к лечению, утрате творческого начала в терапевтической работе.

Когда персонал укомплектован почти исключительно из выздоравливающих, возможно появление и других проблем. Например:
  • склонность к «черно-белым» суждениям по принципу «всё или ничего» в терапии;
  • и ригидная шкала оценки допустимых эмоциональных проявлений у пациентов во время лечения.
  • Когда такие установки свойственны большинству персонала центра, то у пациентов могут проявляться негативные тенденции в их лечебной динамике.
_________________________________________________________
Brown, S. (1985). Treating the alcoholic: a developmental model of recovery. New York: John Wilcy and Sons.

Washton, A. &amp; Stonc-Washton, N. (1991). Step zero: gelling into recover)', MN: Hazeldcn Foundation.
 
Последнее редактирование:

Skychatel

Эксперт
Не пьет 6 лет 7 месяцев 10 дней
Регистрация
14 Фев 2013
Сообщения
9,320
Пол
мужской
ИНДИВИДУАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ КАК ФАКТОР ВОЗНИКНОВEНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Гурылева Л.В., Нагорнова А.Ю., Переведенцева Л. А., Резниченко О.С., Шилова И.С.

ИНДИВИДУАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ КАК ФАКТОР ВОЗНИКНОВEНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ - Современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Современное общество встает перед проблемой алкоголизации населения, которое принимает тотально катастрофический характер. Алкоголизация, во-первых, связана с увеличением производства алкоголя, терпимым отношением к опьянению, культурными традициями в отношении потребления алкоголя, с урбанизацией, интенсификацией современной жизни и связанных с этими явлениями переживания стресса и депрессии, которые выходят на первые позиции среди психических заболеваний современного человека. Немаловажное значение в возникновении алкоголизма имеют индивидуально-психологические особенности человека.
Статистические исследования показывают, что происходит рост заболеваний хроническим алкоголизмом во многих странах мира. В России, по данным НИИ Росстата на 2011 год, насчитывается 12 миллионов злоупотребляющих алкоголем, в 2011 году количество выпиваемых единиц алкоголя женщинами достигло 8 единиц в неделю. Учитывая, что количество единиц, приводящих к алкоголизму, составляет 14 единиц, то можно говорить и о положительной динамике женского алкоголизма. В 2011 количество больных алкоголизмом среди подростков достигло 20,7 % на каждые 100 тысяч населения, в 2000 году этот процент составлял 18,1; в течение 4-х последних лет употребление слабоалкогольных напитков среди детей школьного возраста увеличилось в 2,5 раза. Можно говорить о существовании особой категории девиантной семьи в России - алкогольной семьи [5].

Таким образом, актуальность проблемы пьянства и алкоголизма в России на современном этапе возросла, а попытки ее решения остаются неудовлетворительными. В разрешении данной проблемы должны быть с возросшей силой задействованы все социально-общественные сферы.

Алкоголизм является мультифакторным заболеванием, т.е. определяется сочетанием различных факторов. Для мультифакторных заболеваний был предложен термин «подверженность». «Подверженность отражает врожденную тенденцию к развитию болезни, т.е. восприимчивость или уязвимость, генетическую предрасположенность и всю комбинацию внешних обстоятельств, которые обеспечивают «большую или меньшую вероятность развития заболевания». Подверженность - это вероятность заболевания, которая детерминирована всей совокупностью внешне- и внутрисредовых факторов» (В. Д. Москаленко).

Среди факторов, сочетание которых приводит к формированию стойкой алкогольной зависимости, выделяют биологические, социальные и психологические факторы. К биологическим факторам алкоголизации исследователи относят наследственность (на сегодняшний день выделено десятки генов, связанных с психологической зависимостью от алкоголя), остаточные поражения центральной нервной системы, расовые различия в реакции на алкоголь, особенности метаболизма алкоголя в организме и т.д. Нужно отметить, что, несмотря на многочисленность генетических исследований алкоголизации, некоторые ученые указывают на методологическую небезупречность проведенных исследований, на основании чего полученные данные можно подвернуть сомнению (D. Goodwin).

К социальным факторам формирования алкогольной зависимости относятся уровень образования, особенности микросреды, которые влияют на формирование отношения к злоупотреблению алкоголем (к особенностям микросреды относят и семью), политика государства в отношении употребления алкоголя.

К психологическим факторам относят индивидуальные и личностные качества, определяющие склонности человека к алкоголизации. Исследования индивидульно-психологических особенностей, приводящих к алкогольной зависимости, проводились в нескольких направлениях: исследования преморбидной личности (Ю.П. Лисицын, П. И. Сидоров), изучение лиц, которые позднее стали «проблемно пьющими» (В. Д. Москаленко, М. М. Ванюков), исследование личностных изменений людей, страдающих алкогольной зависимостью (W. Feuerlein, В. М. Блейхер, В. А Худик, К. Г. Сурнов).

Так, Ю. П. Лисицын и П. И. Сидоров среди психологических особенностей лиц, предрасположенных к алкоголизму, выделяют недостаточную организованность личности, высокую экстрапунитивность и внешний локус контроля, эксравертированность, импульсивность, ригидность мышления и связанную с ней непродуктивность, неспособность справляться с тревогой и напряжением социально приемлемыми путями, т.е. сформированность неэффективных копинг-стратегий, особенно в виде ухода от проблем. Синдром детской гиперактивности с плохой способностью к концентрации внимания, импульсивностью и возбудимостью, отвлекаемостью и низкой толерантностью к фрустрации выделяется как фактор риска развития зависимости (В. Д. Москаленко, М. М. Ванюков).

Изучение позднее проблемно пьющих людей показало, что им свойственны неконтролируемая импульсивность, экстравертированность, подчеркивание своей мужественности, низкая продуктивность (В. Д. Москаленко).

Исследования личности больных алкоголизмом выделили следующие особенности:
  • слабость Эго с недостаточной идентификацией собственной половой принадлежности, психопатические черты, враждебность, негативная концепция собственного Я, незрелая импульсивность, низкий уровень толерантности к фрустрациям;
  • усиление возбудимости, повышенная чувствительность, склонность к ипохондрии, страх смерти;
  • выраженная полезависимость, что увеличивает пассивность, общую эмоциональную зависимость;
  • невротические признаки с проявлением страха, депрессии, истерии и склонности к ипохондрии;
  • склонность к агрессии,
  • низкий самоконтроль;
  • склонность ко лжи;
  • склонность к развитию «сверх-Я» под влиянием психотерапевтического лечения.

В. М. Блейхер, И. В. Крук выделяют 4 основных типа личностных расстройств у лиц, страдающих алкоголизмом.
I - интровертированно-нейротический (неврозоподобный) тип, характеризующийся высокой невротической тревожностью, выраженной интровертированностью, ситуативно-депрессивной самооценкой со склонностью к самообвинению, нестойкостью уровня притязаний.
II - экстравертированно-нейротический (психопатоподобный) тип характеризуется выраженной экстравертированностью, высоким показателем невротической тревожности, психологической защиты в виде рационализации. Личностные изменения гасят стабильный аномальный характер.
III - экстравертированно-анозогнозический тип, характеризуется малосодержательностью экстраверсии, беспечностью в отношении настоящего и будущего, крайне выраженной неадекватностью самооценки, в качестве механизмов психологической защиты выступает самооправдание.
IV - апатически-интровертированный тип является выражением грубой алкогольной деградацией личности и характеризуется аспонтанностью в сочетании с «пустой» интровертированностью, свидетельствующей об утрате социальных контактов, об уходе от реальной действительности, о совершенном отсутствии интереса к происходящему.

Нужно отметить, что, несмотря на многочисленные попытки изучить типологию личностей больных алкоголизмом, не было выделено конкретных типов личности, склонных к алкоголизму, поскольку, скорее всего, можно говорить о ряде типов личностей, четко не отделенных один от другого.

Особое место в исследовании психологических особенностей лиц, страдающих алкоголизмом, занимают исследования созависимого поведения (С. Н. Зайцев, Л. Г. Зорина). С. Н. Зайцев (2004) считает, что созависимость предшествует алкоголизму и наркомании и является одним из самых важных пусковых механизмов болезни, её значимость среди других факторов риска составляет около 60 %. Он утверждает, если в семье кто-то болен алкоголизмом или наркоманией, значит, у других членов семьи обязательно есть созависимость. На основании этого, другие исследователи делают вывод, что у детей из алкогольных семей риск заболевания алкоголизмом выше, т.к. они получили в родительских семьях опыт созависимого поведения, которое сформировало определенные личностные особенности (Е. В Емельянова). И, несмотря на прекращение непосредственного общения ребенка с родителем, страдающим алкогольной зависимостью, влияние созависимости оказывает негативное воздействие на уже взрослых детей, на их способность создать здоровые партнерские отношения.

В проведенном исследовании нами изучались особенности акцентуации людей, страдающих алкоголизмом, в сравнительном анализе со здоровыми людьми. Исследование акцентуации, на наш взгляд, поможет расширить представления о типах личности, склонных к формированию алкогольной зависимости, поскольку акцентуация возникает как заострение определенных индивидуальных черт личности под воздействием внешних факторов. Другими словами, можно выделить типы личности, которые склонны к алкоголизации, которые подверглись акцентуированию под воздействием алкоголя.

При проведении исследования использовался опросник Шмишека. Результаты опросника были подвергнуты количественному и качественному анализу. Количественный анализ заключался в подсчете баллов для каждого испытуемого, в определении процента испытуемых, имеющих акцентуации в обеих выборках (в группе испытуемых с алкогольной зависимостью и в группе здоровых людей). Затем нами была определена статистическая значимость полученных эмпирических данных при помощи критерия углового преобразования Фишера и критерия Манна - Уитни. Качественный анализ заключался в характеристике акцентуаций, наиболее часто встречающихся у людей, страдающих алкоголизмом.

Анализ средних значений по каждому типу акцентуации показал, что в группе испытуемых, страдающих алкоголизмом, доля людей, имеющих акцентуации характера, выше, чем в группе здоровых людей (&#966;*эмп = 4,02&gt;&#966;*кр. (р 0,01) (рис. 1).



Рис. 1. Распределение средних значений по шкалам в группе страдающих алкогольной зависимостью

Затем нами была проверена достоверность различий в типах акцентуаций между группами испытуемых, страдающих алкогольной зависимостью и испытуемых, не страдающих алкогольной зависимостью. Применение критерия Манна-Уитни позволило выявить статистические достоверные различия между здоровыми людьми и лицами, страдающими алкогольной зависимостью по типам акцентуаций (табл. 1).

Таблица 1
Результаты математического анализа различий в типах акцентуаций у здоровых людей и страдающих алкогольной зависимостью

Тип акцентуации Эмпирические значения критерия Значение степени достоверности
(Uэмп) (р)
гипертимность 107 0,01
тревожность 122 0,01
циклотимность 112,5 0,01

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что типы акцентуаций у испытуемых алкоголиков и здоровых людей различаются. Для лиц, страдающих алкогольной зависимостью, характерны такие акцентуации, как гипертимность, тревожность и циклотимность. Таким образом, можно говорить о том, что алкоголизация, с одной стороны, способствует заострению таких чет, которые составляют основу этих акцентуаций, а, с другой стороны, для людей, склонных к алкогольной зависимости, характерны такие черты характера, как недисциплинированность, стремление к лидерству и доминированию любыми средствами; повышенная тревожность, низкая самооценка, стремление избежать ответственности, высокий мотив избегания неудач, доминирование механизмов психологической защиты по типу избегания; резкие перепады настроения, склонность к аутоагрессии.

Нужно отметить, что среди лиц, страдающих алкогольной зависимостью, встречаются люди и с другими акцентуациями характера: экзальтированность, дистимичность, демонстративность, педантичность, эмотивностъ, застревание, но достоверные различия между страдающими алкогольной зависимостью и здоровыми людьми выявлены только в отношении трех акцентуаций.

________________________________________________
Пристатейные списки литературы
1. Зайцев С. Н. Созависимость – умение любить: пособие для родных и близких наркомана, алкоголика. Н.Новгород, 2004. 90 с.
2. Зорина Л. М. Созависимость и пути ее преодоления / Упр. Федер. службы РФ по контролю за оборотом наркотиков по РТ. Изд. 2-е, доп. Казань, 2006. 74 с.
3. Емельянова Е. В. Кризис в созависимых отношениях. Принципы и алгоритмы консультирования. СПб.: Речь, 2010. 368 с.
4. Москаленко В. Д. Психическая предрасположенность к развитию зависимости от ПАВ (личностные, социальные, семейные факторы риска): руководство по наркологии: в 2 т. / под ред. Н. Н. Иванца. М., 2002. Т. 1. С. 182-188.
5. Нагорнова А. Ю. Технология социальной работы с семьями алкоголиков. Ульяновск: УлГПУ, 2012. 107 с.
 
Последнее редактирование:
Сверху Снизу