<div align="center">
Движение «Анонимные Алкоголики» в свете критики и научного исследования</div>
Еще одной интегративной тенденцией, характеризующей современную науку о зависимости, мы назовем пристальный интерес к непосредственному опыту выздоровления и, главным образом, к феномену движения «Анонимных Алкоголиков» (далее - ДАА) как к наиболее заметному явлению в этой области. ДАА стало предметом всесторонней научной и общественной критики как в США, так и за их пределами. Критика усилила исследовательский интерес, породивший сотни исследований данного феномена. Рассмотрим основные pro et contra.
<div align="center">
Критика движения «Анонимные Алкоголики»</div>
Как отмечают авторы энциклопедической статьи «Критика
АА» (здесь и далее в этом разделе мы опираемся на издание:[Alcohol and Temperance in Modern History, 2003]), началом серьезной общественной дискуссии об
АА принято считать публикацию психолога Артура Кэйна 1964 года, а максимум критических отзывов о ДАА приходится на 1980-е - 1990 годы. Критические рассуждения часто возникают в связи с дискуссией о том, можно ли считать алкоголизм болезнью в чисто медицинском смысле, поскольку именно такое понимание алкоголизма приписывалось
АА; а также они направлены против так называемой «индустрии реабилитации», развитие которой в Америке также связано с успехом движения ДАА. Среди критиков ДАА были философы, психологи, социологи, религиозные деятели, а также сторонники альтернативных реабилитационных подходов. Многие крупные организации сторонников трезвости, такие как «Женщины за трезвость» (Women For Sobriety (WFS)), «Светская Организация борьбы за трезвость» (Secular Organization for Sobriety (SOS)), «Рациональное выздоровление» (Rational Recovery (RR)), «Практика воздержания» (Moderation Management (MM)) в середине 1980-х объединились в своего рода антидвижение, направленное против ДАА. Они выпускают собственную литературу, путешествуют с лекциями, ведут работу в интернете. Среди наиболее заметных публикаций этого сообщества можно назвать следующие: «Анонимные Алкоголики: культ или помощь?» (Alcoholics Anonymous:Cult or Cure?); «Как Анонимные Алкоголики разочаровали меня» (How Alcoholics Anonymous Foiled Me); Ужасные истории «выздоровления» по 12-тишагам (Twelve-Step Horror Stories). Можно встретить соответствующие интернет-ресурсы, такие, например, как «
АА убивает» (AA Kills), «Помощь по выходу из программы
АА» (AA Deprogramming), Освобождение от «выздоровления» (Recovery Liberation).
Если суммировать негативные высказывания об ДАА как в научной, так и в общественной критике, то их можно свести к следующим: (1) ДАА не эффективно или (более консервативная позиции) эффективность ДАА научно не доказана; (2) Программа ДАА работает только с определенным типом алкоголиков, она бессильна или даже вредна для других типов алкоголизма; (3) религиозные идеи ДАА и их специфический язык отталкивают многих алкоголиков, обращающихся за помощью; (4) В ДАА одна зависимость замещается другой - участием в деятельности ДАА; (5) Сообщество ДАА мешало и мешает развитию научного исследования алкоголизма.
Как отмечают далее авторы статьи, многие из указанных позиций сами послужили основанием для научных исследований. Так, например, исследователь Кейт Хамфрис (Keith Humphreys) обратилась к тезису о том, что ДАА является неэффективным для женщин, для людей с другим цветом кожи и для тех, кто помимо алкоголизма страдает от того или иного психического расстройства. После многолетних исследований она пришла к выводу, что результативность работы в ДАА для людей из указанных групп сопоставима с результативностью их «классических» участников - белых мужчин.
Авторы статьи утверждают, что говорить о критике ДАА как о чем-то едином и однонаправленном было бы неправильно хотя бы потому, что ДАА - это огромное множество явлений, разнообразных и сложных. Форма проведения собраний, состав, пол, возраст, национальность участников, те или иные «ритуалы» - все это отличает одну группу ДАА от другой. В настоящее время ДАА - это явление всемирного масштаба, насчитывающее более 2,1 миллионов членов и 100766 групп примерно в 150 странах мира. Более 60% групп
АА находятся за пределами США. Литература
АА издается на 39 языках, тираж основной книги ДАА превышает миллион экземпляров в год. Все это диверсифицирует критические нападки на ДАА и делает обзор этой критики довольно трудным предприятием.
К этому можно добавить то обстоятельство, что ДАА прямо или косвенно явились создателями огромного количества разнообразных государственных и негосударственных реабилитационных программ, так называемых «параллельных» сообществ и всевозможных версий программы «12 Шагов». Критика ДАА ведется как со стороны секуляристов, полагающих, что духовный элемент в работе ДАА должен быть элиминирован, так и со стороны религиозных фундаменталистов и традиционалистов, считающих, что ДАА утратили свои религиозные корни.
<div align="center">
Научное исследование движения «Анонимные Алкоголики»</div>
Если говорить о научном исследовании ДАА, то его основой стала установка, сформулированная доктором медицины Г. Тибу: ученому следует доверять свидетельству выздоравливающего алкоголика. На сегодняшний день в западной науке эта прагматическая установка, на наш взгляд, стала господствующей, породив целое поле научных исследований и беспрецедентное количество публикаций.
В качестве примера обратимся к наиболее авторитетной в научном мире академической серии «Новые исследования алкоголизма» (под ред. Марка Галантера и др.). Серия выпускается с 1983 года и является официальным изданием таких крупных научных объединений как Американское общество аддиктологии (American Society of Addiction Medicine) и Общество по исследованию алкоголизма (The Research Society on Alcoholism). Как указано на титульном листе, серия была основана Национальным советом по алкоголизму (The National Council on Alcoholism). На настоящий момент опубликовано 18 объемных томов, каждый из которых посвящен определенной теме, отраженной в подзаголовке.
Движению
АА посвящены сотни статьей в этой научной серии, а также раздел 10 шестнадцатого тома (2006, Alcoholics Anonymous and 12-step Alcoholism Treatment Programs) и восемнадцатый том целиком [Recent Developments, 2008]. Этот последний том «Новых исследований» содержит подзаголовок «Исследования Анонимных Алкоголиков и духовности в выздоровлении». Рассмотрим несколько подробнее это издание.
В предисловии к данной публикации президент Общества исследования алкоголизма (Research Society on Alcoholism) Кэтлин Грант, Ph. D., фиксирует актуальное положение дел в научной критике ДАА и замечает: если прежде ученые задавались вопросом «эффективно ли
АА?», то теперь научное сообщество исследует, «в чем именно состоит эффективность
АА» (P. Vii.).
Сборник состоит из четырех разделов: «12-шаговая программа как модель выздоровления», «Духовно-ориентированное выздоровление», «Участники 12-шаговых сообществ», «Исследование эффективности и результатов».
В четвертом разделе сборника, посвященном оценкам эффективности ДАА, мы находим обсуждение достижений ДАА как в целом, так и в применении к различным этническим и половозрастным группам. В статье Рудольфа Мооса рассматривается вопрос о том, каким образом и почему группы самопомощи по 12 Шагам результативны. Моос анализирует работу по программе ДАА с точки зрения различных прагматически ориентированных психологических теорий - таких, например, как теории социального контроля и социального обучения, бихевиоральная теория выбора, стрессово-копинговая теория и др. - и показывает, каким жизненно важным персональным навыкам обучается участник программы «12 Шагов» (Moos R. H. Howand «Why Twelve-Step Self-Help Groups Are Effective» в: [Recen tDevelopments, 2008, 393-408]).
В статье Дж. С. Тонигана анализируются результаты научных исследований ДАА за весь период его существования. Ученый начинает с того, что приводит противоположные оценки (pro et contra) относительно эффективности ДАА: так, Snyder (1980) полагает, что ДАА создало наиболее эффективный метод борьбы с алкоголизмом. Напротив, Bufe доказывает, что ДАА помогает только 5% алкоголиков, присоединившихся к сообществу. Bufe уверен, что большинство алкоголиков посещают ДАА по принуждению, и только один из тридцати остается в ДАА после одного года трезвости. Внедрение обязательного посещения ДАА для лиц, совершивших правонарушения в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, было признано гуманной мерой, но эффективность таких посещений оставалась чрезвычайно низкой. Кроме того, многие выступали противниками принудительного посещения ДАА из-за того, что программа «12 Шагов» делает акцент на духовном перерождении с помощью Высшей Силы, а это не может считаться быть кому-либо предписано в светском обществе. Сами анонимные алкоголики уверены в том, что Сообщество
АА - один из наиболее действенных и доступных инструментов для решения проблемы алкоголизма. Таким образом, вопрос об эффективности ДАА в силу сложности и многоплановости этого явления не может быть решен однозначно, тем не менее, существуют сотни исследований, говорящих в пользу эффективности ДАА.
Тониган выделяет три периода в научном изучении ДАА [Tonigan, 2008, 359]. Первый период - самый длительный, он приходится на 1945-1988 годы. Исследования этого периода устанавливают, в частности, что существует позитивная связь между частотой посещения ДАА и увеличением срока трезвости [там же, 363]. Второй период приходится на 1989-2001 годы [там же, 366]. Этот период, как замечает Тониган, был кратковременным, но чрезвычайно продуктивным. Американский национальный Институт по исследованию проблем
алкоголя и алкоголизма (NIAAA) профинансировал научно-исследовательскую работу по изучению ДАА и подготовку специалистов для лечения алкоголиков. Специалисты должны были заниматься психометрическими исследованиями ДАА, что означало не только анализ посещаемости ДАА, но, в первую очередь, анализ динамики выздоровления. Именно во втором периоде была определена сложная природа болезни алкоголизма как биопсихосоциодуховная [там же, 363].
Ученый McCown в 1989 году в своих работах пришел к заключению, что благодаря работе в группах самопомощи по «12 Шагам», люди начинают сопереживать и помогать друг другу, что способствует сохранению их трезвости [там же, 362]. Серию важных исследований в 12-шаговых центрах провели ученые Ouimette, Moos&Finney, Humphreys, Huebsch, McKeller, Stewart, Timco, Tonigan, Connors [там же, 363]. Они применили принципы когнитивноповеденческого подхода и смогли прийти к выводу, что обязательными инструментами выздоровления являются чтение специализированной («программной») литературы, совершение 12-ти Шагов, работа с наставником (поручителем) в Программе (sponsorship), регулярность в посещении собраний. Они изучали индивидуальные особенности, черты характера и истории алкоголиков, сравнивали их и анализировали. Более активные члены ДАА, которые использовали инструменты Программы, такие как чтение литературы, «телефонная терапия», общение с другими, выздоравливали быстрее и успешнее, чем те, кто пассивно посещал собрания. Все это, отмечает Тониган, свидетельствует в пользу ДАА. Третий период начинается с 2002 года и продолжается по настоящее время [там же, 369]. Современные исследования посвящены, главным образом, вопросу о том, почему ДАА одним помогает, а другим нет. В этот период стало возможным проводить анализ с помощью многоуровневых структур и моделей. В данный период установлено, что алкоголизм - это хроническое заболевание, с течением времени оно не уходит, поэтому длительное посещение ДАА напоминает о болезни и способствует выздоровлению. McKeller (2003) утверждает, что даже простое «пассивное» посещение собраний ДАА является эффективной мерой профилактики срыва. Вместе с тем связь между посещением собраний ДАА и вовлеченностью в работу по Программе очень тесная и комплексная и зависит от индивидуальных особенностей человека.
Исследователи Tonigan и Connors (2002) считают, что на ранних стадиях выздоровления полноценная работа по Программе ДАА эффективна вовсе не для всех. Наиболее значимый инструмент ДАА, по их мнению, -регулярное посещение собраний.
В заключении Тониган отмечает: «
АА эффективно для многих, но не для всех», из числа людей, страдающих от злоупотребления
алкоголем. Как было показано в статье, «открытия, совершенные в ранних работах по
АА, были подтверждены позднее с привлечением сложного научного арсенала и лонгитюдных исследований». Общий вывод работы Тонигана гласит следующее: «Ключевая установка в литературе ДАА состоит в том, что глубокие психологические трансформации произойдут постепенно, по мере того, как будет решаться проблема алкоголизма благодаря следованию предписаниям программы ДАА. Вторичные исследования ДАА лишь частично подтверждают этот тезис. Сокращение употребления
алкоголя (с помощью или без помощи ДАА) зависит от улучшения по целому ряду психологических показателей, например от уменьшения уровня депрессии» [Tonigan, 2008, 369]. Тониган продолжает: «Члены
АА сообщают о стойких позитивных изменениях в их жизни. Являются ли эти изменения результатом посещения
АА и/ или следствием длительной абстиненции, остается не вполне ясным и нуждается в дальнейшем исследовании» [там же, 369-370].
Наиболее масштабным на сегодняшний день научным исследованием 12-шаговой программы является «проект MATCH». Данное компаративистское лонгитюдное исследование проводилось в течение ряда лет, начиная с 1989 года, и имело беспрецедентный бюджет. Его организатором выступил ведущий американский институт по проблемам зависимости NIAAA (National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism). В рамках проекта, помимо иных задач, были сопоставлены результаты трех наиболее распространенных в США подходов к терапии алкоголизма: когнитивно-бихевиорального, мотивационного и 12-шагового (с опорой на опыт
АА была создана особая программа Twelve-Step Facilitation). Было получено большое количество данных по эффективности каждого из методов. Одним из результатов стало признание одинаковой эффективности всех трех подходов, однако на больших сроках трезвости уровень самой долгосрочной абстиненции показывает метод TSF, воплощающий в себе философию и принципы ДАА [Miller, 2003, 402].
В отечественной науке мы наблюдаем следующую ситуацию: в целом признается эффективность ДАА, в изданиях федерального уровня даются рекомендации о сотрудничестве с движениями
АА, АН, а также о работе по программе «12 Шагов» в наркологических диспансерах и центрах реабилитации. При этом, в отличие от США, где предметом критики является «индустрия реабилитации», в России речь пока может идти только о полукриминальной индустрии кодирования (против которой публично выступил недавно главный нарколог Москвы Е. А. Брюн), а доля групп самопомощи в масштабах страны в целом невелика. Самостоятельного научного изучения деятельности ДАА в России почти не ведется, отчасти в силу того, что многое уже сделано на Западе, отчасти в силу общего кризиса, переживаемого российской наркологией, не позволяющего в должной мере реципировать достижения иностранных коллег.
Примером научного анализа достижений ДАА в отечественной науке можно считать серию публикаций нарколога к. м. н. В. В. Батищева. Среди них отметим его диссертацию «Программа «12 Шагов» и ее место в лечебно-реабилитационном процессе в стационаре для больных алкоголизмом» (Диссертация выполнена по специальности «Наркология - 14.00.45» на соискание степени канд. мед. наук. Москва - 2002). Автор рассматривает принципы и методы ДАА, а также их реализацию в рамках так называемой «Миннесотской модели» реабилитации и высоко оценивает эффективность применения данных моделей в российской наркологии.
Автора наиболее авторитетного российского пособия по аддиктологии В. Д. Менделевича можно отнести к адептам скептической позиции в отношении ДАА. В коллективной работе на 800 страниц опыту ДАА уделено в совокупности не более 2 страниц, и в основном приведены негативные оценки. Общая оценка выражена следующим образом: «Методы работы обществ «анонимных алкоголиков» и «анонимных наркоманов» не имеют научного обоснования и поэтому не должны рассматриваться в качестве лечебной технологии». Вместе с тем, продолжают авторы, «нельзя не признать определенную результативность и данного подхода, упоминаемого во многих авторитетных монографиях и руководствах, посвященных проблеме злоупотребления
алкоголем и наркотиками» [Менделевич, 2007, 341] .
Авторы исследования указывают на опасность работы в
АА-группах, сопряженную с возникновением болезненной зависимости от этих групп: «Следует отметить, что привязанность человека к определенной группе может перейти в
аддикцию отношений. Реабилитационные терапевтические сообщества, работающие по программе «12 шагов», такие как
АА (анонимные алкоголики), АН (анонимные наркоманы), АК (анонимные кокаинисты) и др., при всей безусловной пользе в плане воздержания от приема
ПАВ, делают своих членов аддиктами общения в данном сообществе. Выход из сообщества, как правило, заканчивается
рецидивом. Жизнь, в том числе даже проведение досуга, отпуска, становится немыслимой без постоянного общения с себе подобными. Нечто похожее мы наблюдаем и в ряде реабилитационных центров, особенно религиозной направленности, вне которых бывшие химически зависимые практически не могут существовать. В таких центрах можно констатировать возникновение
аддикции отношений наряду с религиозной
аддикцией» [Менделевич, 2007, 504-505]. На наш взгляд, оценки деятельности А-движений, приведенные в работе под редакцией проф. Менделевича базируются на недостаточном знании вопроса и страдают односторонностью.
Подводя итог, можно сказать следующее: как исследования, так и критика ДАА (научная и общественная) по большей части носят контекстуальный характер, поскольку ДАА и порожденные им явления - это масштабное явление, которое нельзя охватить в рамках какого бы то ни было одного, пусть даже самого придирчивого исследования. Многочисленные квантитативные и квалитативные исследования (в том числе, лонгитюдные) подтверждают идею, на которую с самого начала указывает здравый смысл: эффективность ДАА в деле помощи алкоголикам не подлежит сомнению; вместе с тем результативность участия в ДАА зависит от меры вовлеченности в программу выздоровления: посещение собраний оказывается на первом месте, а также чтение литературы, работа с поручителем-наставником, работа по 12 Шагам и т. д.; ДАА не является «панацеей» для всех, кто страдает от алкоголизма и злоупотребления
алкоголем; спорным является применение методик ДАА в качестве принудительных форм реабилитации; успешное выздоровление от зависимости возможно и за пределами ДАА; наконец, в некоторых случаях эффективность в работе по программе ДАА достигается только при условии медицинского и психологического сопровождения. К негативным аспектам можно отнести следующее: опасность впасть в зависимость от ДАА, определенные «сектантские» элементы, которые могут получить развитие в том или ином локальном сообществе, а также бескомпромиссно высокие оценки духовной составляющей выздоровления.
К сходным оценкам собственной деятельности анонимные алкоголики пришли еще в 1940-х годах, о чем недвусмысленно свидетельствуют «исторические» книги ДАА...
, правда проходил я ее в реабилитационном центре, но это уже обратная сторона медали, для меня самое главное что мне удалось избавится от зависимости, которой я так долго травил свою жизнь. Да первые несколько месяцев реабилитации мне конечно хотелось на стены лезть и волком выть, но потом этот переломный период наступил и мои дела пошли на поправку. После ребы не разу не тануло к спиртному, теперь моя жизнь идет совершенно в другом векторе.
)
